VIH.7 - TARV: ASPECTOS GENERALES

Introducción

• AZT fue el primer ARV activo contra el VIH aprobado por la US FDA el año 1987. AZT pertenece  a la clase de INTR.

• Desde 1996 con la aparición de los IP, la TARV estándar contra el VIH se formó con 2 INTR y 1 IP.

• Esta terapia se denomina TARGA o HAART por sus siglas en castellano o ingles: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad o High Active Antiretroviral Therapy.

• El TARGA garantiza una supresión de la replicación del VIH a largo plazo con una adherencia adecuada.

• En este contexto el tiempo de sobrevida de las personas afectadas puede ser indefinido. Sin TARGA este tiempo será de 1 a 3 años (para personas con VIH en estadio SIDA).


INTR

• Los INTR Fueron la primera clase de ARV que fue desarrollada en la lucha contra el VIH. La clase esta compuesta por varios productos con distintos perfiles de efectos colaterales.

• Los primeros productos de la clase fueron AZT, d4T, ddI y 3TC, mientras que los últimos fueron ABC y TDF.

• Los principales efectos colaterales de los primeros INTR son neuropatía periférica sobre todo con d4T y/o ddI, y lipodistrofia sobretodo con d4T y AZT.

• Estos efectos colaterales se presentan en el corto - mediano plazo (neuropatía) o en mediano - largo plazo (lipodistrofia).

• El mecanismo de estos efectos colaterales es la toxicidad a nivel mitocondrial. 3TC no tiene este efecto y por ello puede combinarse con ABC o TDF que tampoco los tienen.


IP

• Los IP representan una nueva clase de ARV formada inicialmente por SQV, IDV y NFV y más recientemente por LPV/r  y ATV.

• El desarrollo a largo plazo de lipodistrofia y problemas metabólicos asociados a IP hizo que fueran remplazados por los INNTR.

• Lipodistrofia es un síndrome que incluye cambios en la distribución de la “grasa” corporal. Será materia de otra publicación.

• Como problemas metabólicos nos referimos a dislipidemias y desarrollo de diabetes mellitus. Las dislipidemias incluyen incrementos de colesterol y/o triglicéridos.

• LPV/r es el único ARV que tiene incorporado en su molécula a ritonavir en dosis baja en la que actúa como potenciador (booster)

• LPV/r ha cambiado su presentación de cápsulas a tabletas reduciendo el número de unidades al día: 06 capsulas vs 04 tabletas.

• La nueva presentación de LPV/r no requiere refrigeración para conservarse. Esto facilita su almacenaje  y uso.

• ATV tiene un buen perfil de efectos metabólicos colaterales, llegando incluso a ser de elección en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

• ATV se presenta en capsulas de 300 y 200 mg. La dosis de ATV es de 400 mg sin ritonavir ó 300 mg  junto con 100 mg de ritonavir una vez al día.

• En un régimen de primera línea se puede utilizar ATV sin ritonavir. Cuando hay falla virológica previa puede ser mejor utilizar ATV junto con ritonavir (ATV/r).

• Aún con el uso de 100 mg de ritonavir como potenciador (1 capsula al día)  se pueden presentar efectos metabólicos colaterales importantes.

• Adicionalmente, con ritonavir como potenciador se puede comprometer la tolerancia oral de los ARV.


INNTR

• Los INNTR representan otro grupo de ARV integrados sobre todo por EFV y NVP. Con estos se redujo el número de unidades de ARV  por día.

• De esta forma uno pasó a utilizar SQV 200 mg  (18), IDV 400 mg (6) ó NFV 250 mg (10) a utilizar NVP 200 mg (2) ó EFV 600 mg (1).

• Los INNTR presentan sobre todo efectos colaterales en el corto plazo: rash (NVP, EFV), hepatitis (NVP) y efectos centrales o cognitivos sobre todo en el sueño (EFV).

• EFV y NVP son igualmente activos contra el VIH; pero el manejo de los efectos colaterales es menos complicado con EFV que con NVP.

• EFV no se puede utilizar en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de anomalías somáticas o morfológicas en el niño.

• NVP se puede utilizar en el embarazo; pero no se recomienda con un CD4 > 250 cel/mcl por el riesgo de rash/hepatitis y por ende de morbi-mortalidad materna.

• NVP se ha combinado en dosis fija con AZT y 3TC. El producto se denomina Duovir N (NVP 200 mg, AZT 300 mg y 3TC 150 mg) que se toma una tableta cada 12 horas.

• NVP también se ha combinado en dosis fija con d4T y 3TC. El producto se denomina Triomune (NVP 200 mg, d4T 30 ó 40 mg y 3TC 150 mg) que se toma una tableta cada 12 h.

• Esto facilita la TARV porque reduce el número de unidades por día; pero no reduce necesariamente los efectos colaterales de sus componentes.


Corolario

• El TARGA actual está formado generalmente por 2 INTR y 1 INNTR. Cuando no se pueden utilizar los INNTR tenemos como opción ATV o LPV/r.

• Los INTR que estamos utilizando ahora son TDF ó ABC con 3TC. AZT está quedando como opción para un 2do régimen de TARV, mientras que ddI y d4T están quedando en desuso.

Versión en pdf