HC - A

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA

H I S T O R I A   C L I N I C A -  A

A.-  ANAMNESIS:

Fecha y hora:……..……….., IBO, C:………

1.- Perfil epidemiológico del paciente:

1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Raza:
5. Lugar de nacimiento:
6. Lugar y tiempo de residencia:
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil:
9. Ocupación:
10. Religión:
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Estado previo:

Indicar la clase funcional que tenía el paciente antes de la enfermedad actual. Utilizar la escala de Karnofsky.


4.- Enfermedad actual:

1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio: súbito: segundos a minutos, brusco: minutos a horas, insidioso: días, semanas, meses o años.
3. Curso: progresivo, estacionario, ondulante, otro.

4. Relato: indicar para cada síntoma o signo el momento de su aparición (día o mes con el año de inicio), sus características semiológicas (desarrollar cada síntoma o signo), y su  evolución, es decir, la magnitud que va tomando el cuadro clínico hasta que se produzca el ingreso.

Realizar una pequeña anamnesis complementaria por aparatos y sistemas que incluya datos positivos o negativos que se consideren importantes para tener una idea clara del caso. Las funciones biológicas serán consideradas en este sector o en el relato en sí del cuadro clínico.

Procurar colocar en un párrafo aparte lo concerniente al tratamiento y los estudios complementarios que se hayan realizado antes del ingreso del paciente al hospital con la finalidad de no interrumpir la valoración de la progresión del cuadro clínico y su contenido semiológico.

Si el paciente ha estado en emergencia y/o en otro servicio señalar en que estado ingresa a cada servicio, como evoluciona y lo avanzado en el manejo del caso (estudios complementarios y tratamiento recibido).

5.- Antecedentes:

5.1.- Generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de reacción adversa presenta)
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra hepatitis B y otros.
5. Actividad sexual (numero de parejas sexuales, tipo de relaciones sexuales,  uso de preservativo).
6. En mujeres consignar sus antecedentes obstétricos: menarquía, RC, FUR, FUP,  PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).

Si se considera necesario se puede complementar este sector con información sobre: el trabajo (ej.: exposición a sustancias tóxicas), alimentación (ej.: consumo de comida ambulatoria o en casa), vivienda (ej.: hacinamiento), viajes (ej.: estancia en zonas endémicas).

5.2.- Patológicos:

No dejar de indagar sobre tuberculosis, brucelosis, hepatitis,  hipertensión, diabetes mellitus, Infarto miocardio, hemorragia digestiva, ulcera péptica, Infección urinaria, desorden vascular cerebral, hospitalizaciones previas, y chequeos médicos.

En cada enfermedad que se consigne como antecedente precisar el año o el tiempo de diagnóstico, la certeza diagnóstica, complicaciones, tratamiento recibido o tratamiento actual.

Si el paciente recibe tratamiento farmacológico para más de un problema consignarlo en un párrafo aparte como terapia habitual con las especificaciones del caso.

Familiares: no dejar de indagar sobre enfermedades infectocontagiosas, enfermedades crónicas de carga genética como DM, HTA, y neoplasias. Otros según el caso.


B.- EXAMEN FISICO:

1.- Examen Físico General: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en piel y mucosas
4. Ictericia en escleras y piel
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea:
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardíaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios. En mayores de 50 años, verificar si hay o no soplo carotideo y en abdomen la posibilidad de aneurisma de aorta.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: medir el diámetro de la  cintura, auscultación de ruidos hidro-aéreos y posibles soplos, palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección, y palpación para determinar si hay o no edema.
7. Osteo-articular: en columna valorar morfología y puntos dolorosos; en articulaciones valorar si hay o no hipersensibilidad o artritis y capacidad funcional, y en manos adicionalmente  morfología.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, alteraciones en los reflejos osteo-tendinosos, y en mayores de 50 años aplicar un pequeño Test para descarte de demencia.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología.  El fondo de ojo no deberá faltar en diabéticos, hipertensos y patología del SNC que condicione hipertensión endo-craneana. El tacto rectal se realizará si hay duda sobre hemorragia digestiva, en varones mayores de 50 años, o en caso de patología ano-rectal si tiene que ver con el motivo de ingreso, o en caso de sospecha de patología en esta zona que sea de alto riesgo y que no tenga que ver con el motivo de ingreso. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).


C.- DIAGNÓSTICOS:

Estos se presentarán por niveles como se muestra a continuación:
1.- Diagnóstico  fisiopatológico o síndrome
2.- Diagnóstico  anatomo-patológico
3.- Diagnóstico  etio-patogénico
4.- Diagnóstico  de enfermedades coexistentes
5.- Condición clínica y pronóstico
6.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
7.- Diagnóstico  del estado nutricional
8.- Diagnóstico  de riesgo



D.- PLAN DE TRABAJO:

Señalar lo que se considere como paso fundamental para orientar el caso hacia el diagnóstico  etio-patogénico. Luego señalar los exámenes que se solicitarán como parte del plan inicial en el manejo del caso.

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HC - A: Diagnósticos

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA

H I S T O R I A   C L I N I C A - A

C.- DIAGNÓSTICOS:

Estos se presentarán por niveles como se muestra a continuación:
1.- Diagnóstico  fisiopatológico o síndrome
2.- Diagnóstico  anatomo-patológico
3.- Diagnóstico  etio-patogénico
4.- Diagnóstico  de enfermedades coexistentes
5.- Condición clínica y pronóstico
6.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
7.- Diagnóstico  del estado nutricional
8.- Diagnóstico  de riesgo

1.- Es el diagnóstico  en el que no se debería fallar, ej.: Falla cardiaca, Falla respiratoria aguda, insuficiencia hepática,  falla renal aguda, Hipertensión endo-craneana, Impotencia funcional de extremidad, tirotoxicosis. Su importancia radica en que de su manejo muchas veces depende la vida del paciente.

2 y 3.- Uno puede no acertar en estos diagnósticos  lo cual  está dentro de las posibilidades. Ej.: Hepatitis viral o autoinmune, Hemorragia digestiva por ulcera péptica o NM, Hipertiroidismo por Graves o fase tiroidea de una tiroiditis viral, tumor benigno o maligno, Enfermedad pulmonar intersticial difusa micro-nodular por TB ó NM bronquiolo-alveolar. Fractura cuello fémur secundario a metástasis u osteoporosis.

Si no es posible identificar los tres niveles de diagnóstico  mencionados, por lo menos mencionar el ó los problemas principales y proponer el o los diagnósticos etio-patogénicos. Ej.: hepatomegalia como único dato de la historia clínica, casi  no hay síntomas a  D/C Quiste por E. granuloso (hidatidosis hepática).

4.-  Lo usual para este rubro es que se trate de enfermedades crónicas degenerativas como HTA, falla cardiaca, diabetes mellitus, etc. En tales casos indicar el grado o tipo, tiempo del diagnóstico  y si está compensada o no. Ej.: Hipertensión esencial moderada de 15 años de diagnóstico, controlada. Ej.: DM2 de 2 años de diagnóstico, descompensada.

5.- Precisar este punto ayuda a reconocer cual es el mejor lugar donde el paciente pueda ser mejor atendido y/o a concentrar esfuerzos en aquellos que lo necesiten. Ej.: Estable, delicado, grave o critico, fuera de peligro, etc. El pronóstico está referido a las posibilidades de sobrevida. Ej.: malo, reservado, etc. Puede ayudar a tener claro si podemos cambiar o no el curso de la enfermedad o también en algún caso a preparar a la familia del paciente sobre el desenlace fatal del mismo en cualquier momento. En la valoración del pronóstico pueden emplearse escalas según el caso como la de APACHE-II para pacientes críticos o pancreatitis, la clasificación Child para pacientes con Cirrosis, etc.  

6.- Utilizar la escala de Karnofsky. Esto permite valorar objetivamente el grado de compromiso del paciente por la enfermedad.

7.- Utilizar el índice de Quetelet (Peso/talla2) que valora el grado de obesidad o de desnutrición crónica energética, y el diámetro de cintura (varones: ><100cm, mujeres: ><90cm) que valora también el riesgo coronario o el riesgo de enfermedad pluri-metabólica.

8.- Según la historia clínica valorar si el paciente es de alto riesgo para neoplasias, crónicas degenerativas o infecciosas comunes. Ej.: AR para NM mama, pulmón; AR para DM, AR coronario; AR para infección por VIH, TB, etc. Esto permite tomar algunas medidas complementarias aprovechando la hospitalización como iniciar un régimen de quimioprofilaxis o diferir alguna medida para el manejo ambulatorio como el despistaje de diabetes.

Los diagnósticos 5-8 pueden no escribirlos en la historia (opcionales); pero siempre deben tenerlos en cuenta como ejercicio académico y practico.


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HC - B

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA

H I S T O R I A   C L I N I C A - B


A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:…………….., IBO, C:………….…

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección  y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Antecedentes:

3.1.- Patológicos:

Detallar lo concerniente al diagnóstico, manejo, evolución y complicaciones de la enfermedad de base. No dejar de indagar sobre tuberculosis, cirrosis, HTA, DM, Infarto miocardio,  hemorragia digestiva, ulcera péptica, ITU, DVC, hospitalizaciones previas. Si el paciente recibe tratamiento farmacológico para más de un problema consignarlo en un párrafo aparte como terapia habitual con las especificaciones del caso.
Familiares: si se considera oportuno o relevante.

3.2.- Generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de RAM realiza).
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. En mujeres consignar: FUR,   PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).

4.- Estado previo:

Señalar la clase funcional que tenía el paciente antes del episodio actual. Utilizar la escala de Karnofsky.

5.- Episodio actual:

1. Tiempo de evolución:
2. Forma de inicio: súbito (segundos a minutos), brusco (minutos a horas)o insidioso (días a más tiempo)
3. Curso: progresión rápida o lenta, otro.

4. Relato: secuencia de eventos clínicos procurando hacer notar el o los factores relacionados con la descompensación del paciente, o alguna complicación como parte de la evolución de la enfermedad de base.

El factor de descompensación puede ser una intercurrencia o estar en relación al estilo de vida del paciente o a la adherencia al tratamiento. Como generalmente el paciente descompensado procede de emergencia indicar como ingresa a este y lo avanzado en el manejo del caso.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico General: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en escleras y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea:
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Describir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios. En mayores de 50 años, verificar si hay o no soplo carotideo y en abdomen la posibilidad de aneurisma de aorta.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: medir el diámetro de la  cintura, auscultación de ruidos hidroaéreos y posibles soplos, palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección, y palpación para determinar si hay o no edema.
7. Osteo-articular: en columna valorar morfología y puntos dolorosos; en articulaciones valorar si hay o no artritis y la capacidad funcional, y en manos adicionalmente  morfología.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, alteraciones en los reflejos osteo-tendinosos, y en mayores de 50 años aplicar un pequeño Test de descarte de demencia.


En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El fondo de ojo no deberá faltar en diabéticos, hipertensos y patología del SNC que condicione hipertensión endo-craneana. El tacto rectal se realizará si hay duda sobre hemorragia digestiva, en varones mayores de 50 años, o en caso de patología ano-rectal si tiene que ver con el motivo de ingreso, o en caso de sospecha de patología en esta zona que sea de alto riesgo y que no tenga que ver con el ingreso. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).


C.- DIAGNOSTICOS:

Estos se presentarán en la forma siguiente:
1.- Diagnóstico  de la inter-currencia
2.- Diagnóstico  de la enfermedad de base
3.- Diagnóstico  de las enfermedades coexistentes
4.- Condición clínica y pronóstico.
5.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
6.- Diagnóstico  del estado nutricional
7.- Diagnóstico  de riesgo

1.- Ej.: ITU complicada
2.- Ej.: DM2 descompensada. Si no hubiese evidencia clínica de alguna inter-currencia proponer la causa de la descompensación, ej.: irregularidad del tratamiento, trasgresión dietética, etc.
3.- Ej.: HTA controlada. En el caso de enfermedades degenerativas Indicar grado o tipo, tiempo del diagnóstico y si está compensada o no. Ej.: Hipertensión esencial moderada de 15 años de diagnóstico, controlada. Ej.: DM2 de 2 años de diagnóstico, descompensada.
4,5, 6 y 7 como en el modelo A.


H.- PLAN DE TRABAJO:

 Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo  mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo para ello.

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HC - C

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
UNIDAD DE MANEJO MEDICO DEL VIH-SIDA

H I S T O R I A   C L I N I C A - C


A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:………………., IBO, C:.…………..

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro Servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable


3.- Fecha y método de diagnóstico  de la infección por VIH

4.- Factor de riesgo de la infección por VIH

5.- Fecha y método de los últimos recuentos de CD4 y Carga viral


6.- Esquemas de quimioprofilaxis: indicar el esquema con fechas de inicio y de termino, y si es regular o no en el cumplimiento.


7.- Esquema de terapia antirretroviral: especificar como en el caso anterior.


8.- Antecedentes generales

1. Alergia a fármacos: si lo hay indicar que tipo de reacción adversa presenta.
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados: especificar fecha y lugar.
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. Actividad sexual después de la adquisición del VIH.
6. En mujeres: FUR, FUP,  PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).
7. Trabajo: señalar entre otros como afectó el ser seropositivo o estar con SIDA en su trabajo.
8. Otros según se considere

9.- Antecedentes patológicos:

1. Previos a la infección por VIH
2. Posteriores a la infección por VIH: poner énfasis en las enfermedades coexistentes o en las posibles inter-currencias.

10.- Antecedentes familiares:

No dejar de mencionar si se conoce que la pareja sexual y los hijos también están infectados por el VIH. De estar infectados señalar el estado actual del manejo de la infección en ellos. Antecedentes de enfermedades infectocontagiosas. Otros según se considere.

11.- Estado previo: señalar la clase funcional del paciente antes del episodio actual según la escala de Karnofsky.

12.- Episodio actual:

1. Tiempo de evolución:
2. Forma de inicio: súbito (segundos a minutos), brusco (minutos a horas)o insidioso (días a más tiempo)
3. Curso: progresión rápida o lenta, otro.

4. Relato: señalar la secuencia del deterioro de las enfermedades coexistentes o de las nuevas inter-currencias. Realizar anamnesis complementaria por órganos, aparatos o sistemas  para identificar alguna intercurrencia que podría pasar desapercibida.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico general: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en mucosas y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea: Muguet y otros
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Escribir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: auscultación de ruidos hidro-aéreos; palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección.
7. Osteo-articular: valorar capacidad funcional de articulaciones y si hay o no artritis.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, reflejos patelares, fondo de ojo especialmente si hay alguna alteración visual, y el test mini-mental de Folstein.
      9.   Examen de genitales externos incluyendo el glande; y examen perianal.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).



C.- DIAGNOSTICOS

1.- Diagnóstico  de la intercurrencia
2.- Diagnóstico  de la enfermedad coexistente
3.- Diagnóstico  de la infección por VIH- Estadio
4.- Diagnóstico  de clase funcional actual

1.- Ej.: convulsión parcial compleja con cerebritis multifocal, D/C  Toxoplasmosis ó TB
2.- Ej.: TB-P BK + en tratamiento con drogas de primera línea, evolución favorable
3.- Infección por VIH - C3
4.- Según la Escala de Karnofsky. Ej.: Karnofsky 40 (IK 40)



D.- PLAN DE TRABAJO

Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias.

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HC - D

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
UNIDAD DE MANEJO MEDICO DEL VIH-SIDA

H I S T O R I A   C L I N I C A  -  D



A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:…………...….., IBO, C:…….……

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Estado previo: indicar la clase funcional que tenía el paciente utilizando la escala de Karnofsky.

4.- Enfermedad actual:

1. Tiempo de enfermedad: implícito
2. Forma de inicio: súbito: segundos a minutos, brusco: minutos a horas, insidioso: días, semanas, meses o años.
3. Curso: progresivo, estacionario, ondulante, otro.
4. Relato: indicar para cada síntoma o signo el momento de su aparición (cuanto tiempo antes del ingreso), sus características semiológicas (desarrollar cada síntoma o signo), y su  evolución, es decir, la magnitud que va tomando el cuadro clínico hasta que se produce el ingreso.

Realizar anamnesis complementaria por aparatos y sistemas que  incluya datos positivos o negativos que se consideren importantes para tener una idea clara del caso y de las posibles inter-currencias que pudieran pasar desapercibidas. Las funciones biológicas serán consideradas en este sector o en el relato en sí del cuadro clínico.

Procurar colocar en un párrafo aparte lo concerniente al tratamiento y los estudios complementarios que se hayan realizado antes del ingreso del paciente al hospital con la finalidad de no interrumpir la valoración de la progresión del cuadro clínico y su contenido semiológico.

Si el paciente ha estado en emergencia y/o en otro servicio señalar en que estado ingresa a cada servicio, como evoluciona y lo avanzado en el manejo del caso (estudios complementarios y tratamiento recibido).


5.- Antecedentes generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de RAM realiza).
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de OH, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. Orientación sexual:
6. Evaluación de otros potenciales factores de riesgo:
7. Trabajo: desempeño laboral y otros
8. Viajes a zonas endémicas
9. Crianza de animales: palomas, gatos, otros.
10. En mujeres: FUR, FUP, PAP cervical, MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).


6.- Antecedentes patológicos:

No dejar de indagar sobre ETS, TB, hepatitis,  hospitalizaciones previas.  En cada enfermedad que se consigne como antecedente precisar el año o el tiempo de diagnóstico, la certeza diagnóstica, complicaciones y tratamiento recibido.

7.- Antecedentes familiares:

No dejar de mencionar si se conoce que la pareja sexual y los hijos también están infectados por el VIH. De estar infectados señalar el estado actual del manejo de la infección en ellos. Antecedentes de enfermedades infecto-contagiosas. Otros según se considere.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico general:  Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en mucosas y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea: Muguet y otros
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Escribir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: auscultación de ruidos hidro-aéreos; palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección.
7. Osteo-articular: valorar capacidad funcional de articulaciones y si hay o no artritis.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, reflejos patelares, fondo de ojo especialmente si hay alguna alteración visual, y el Test mini-mental de Folstein.
9. Examen de genitales externos incluyendo el glande; y examen perianal.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo.


C.- DIAGNOSTICOS

1.- Diagnóstico  de la intercurrencia
2.- Diagnóstico  de enfermedades coexistentes
3.- Diagnóstico  de la infección por VIH- Estadio
4.- Diagnóstico  de la clase funcional

1.- Ej.: Insuficiencia respiratoria por neumonía debido a Pneumocistis jirovecii, en remisión
2.- Ej. A) Diarrea crónica acuosa por Isospora belli
          B) candidiasis oro-faríngea
3.- Ej.: Infección por VIH de reciente diagnóstico, estadio C. categoría inmunológica por definir
4.- Karnofsky 50 (IK 50)


D.- Plan de Trabajo:

Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias.

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VIH.0 - GLOSARIO

• VIH: Virus de inmuno-deficiencia humana

• SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida

• PVVS: Persona Viviendo con VIH / SIDA

• ELISA: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (Ensayo por inmuno-absorción ligado a enzimas)

• IFI: inmuno-fluorescencia indirecta

• WB: Western blot o inmunoblot

• HTLV: Human T-lymphotropic virus (Virus linfotrópicos de células T del ser humano)

• CV: Carga Viral

• ARV: antirretroviral, TARV: terapia antirretroviral

• HAART: High Active Antiretroviral Therapy

• TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad

• INTR: Inhibidor Nucleósido de Transcriptasa Reversa

• INNTR: Inhibidor No Nucleósido de Transcriptasa Reversa

• IP: Inhibidor de Proteasa, II: inhibidores de Integrasa

• IE: inhibidores de Entrada, IF: inhibidores de la fusión

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VIH.1 - DIAGNOSTICANDO LA INFECCIÓN POR VIH

Introducción

• Las circunstancias que rodean a la solicitud de una prueba de ELISA para VIH (ELISA - VIH) pueden ser varias. Incluso puede partir desde la sospecha personal de la infección.

• En donación de sangre y gestación la prueba es obligatoria por ley. En contraste, la prueba no debe ser parte de los exámenes pre quirúrgicos; sin embargo se lleva a cabo.

• Una prueba de ELISA - VIH positiva no hace el diagnóstico de infección por VIH; pero si puede indicar la probabilidad de infección en una población.

• Por ejemplo, una gestante con un ELISA-VIH positivo tiene una probabilidad de infección del 20%, considerando que la frecuencia del VIH en gestantes sea 0.3%.

• Por ello decimos que la probabilidad de infección o valor predictivo positivo depende de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada.

• El VIH  se transmite eminentemente por vía sexual (97% en nuestro medio). En Norte América y Europa la transmisión vía intravenosa por el uso de drogas es importante.


Escenarios

• Una persona libre de síntomas (asintomática) con un ELISA-VIH positivo debe tener otra prueba para confirmar el diagnóstico de la enfermedad.

• Si la segunda prueba es positiva se procede con la prueba confirmatoria Western blot (WB)  o inmuno-fluorescencia indirecta (IFI). IFI es una prueba menos costosa que WB.

• En el escenario indicado, una vez definido el diagnostico de infección por VIH se procede a evaluar el estadio clínico de la enfermedad.

• En personas con manifestaciones clínicas de la infección por VIH la prueba confirmatoria de tal infección es una formalidad.

• En estas personas se puede pasar directamente a evaluar el grado de inmunosupresión con el recuento de linfocitos T CD4.


Co-infección VIH / HTLV

• Toda persona con VIH debe tener una prueba de ELISA para HTLV ya que es otro retrovirus que se transmite por las mismas vías que el VIH.

• La infección por HTLV se relaciona con la orientación sexual de las personas con VIH. Es mucho más frecuente en homosexuales que en heterosexuales.

• El HTLV en un retrovirus ancestral y endémico en nuestro país. Su presencia ha sido demostrada en varias poblaciones y regiones como la sierra sur.

• El HTLV produce a largo plazo leucemia linfoma de células T y mielopatía crónica progresiva aunque en una pequeña proporción de las personas infectadas.

• Se ha descrito una progresión más rápida del VIH en personas co-infectadas con HTLV, aunque todavía existe controversia en el tema.

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VIH.2 - EVALUANDO A LAS PERSONAS CON VIH

Introducción

• La evaluación de las personas con infección por VIH se hace tomando en cuenta sus condiciones clínica e inmunológica y la carga viral que tienen.

• Las condiciones clínica e inmunológica de las personas afectadas se traducen en el estadio clínico de la enfermedad.

• El estadio clínico del VIH se hace según la clasificación de la Central de Control de Infecciones de los Estados Unidos (CDC) del año 1993.

• La clasificación de la CDC contempla 3 categorías clínicas (A, B y C). A para asintomáticos, B para condiciones intermedias y C para condiciones indicadoras de SIDA.


Condición clínica

• La categoría A también incluye la linfadenopatia generalizada persistente, que es una manifestación temprana de la enfermedad.

• La categoría B incluye condiciones como diarrea acuosa aislada, candidiasis oral, herpes zoster, prurigo, bronquitis recurrente, etc.

• La categoría C incluye las condiciones indicadoras de SIDA que varían de acuerdo a la región.

• En nuestro medio el 60-80% de los casos de SIDA corresponden a diarrea crónica/consumo y tuberculosis.

• La diarrea crónica asociada al VIH habitualmente es acuosa y se presenta sin fiebre. Cuando progresa en frecuencia e intensidad produce consumo o caquexia.

• La diarrea crónica habitualmente es ocasionada por coccidios (Isospora, cyclospora, Cryptosporodium) o Microsporidios (microsporidium).

• La diarrea crónica también puede ser ocasionada por el mismo VIH como parte de una enteropatía SIDA. El diagnóstico en la práctica suele ser por exclusión.

• La tuberculosis se puede presentar en cualquier etapa de la enfermedad; pero con diferencias clínicas y microbiológicas importantes.

• Las personas con VIH y recuentos de CD4 altos (categorías 1, 2) desarrollan formas clásicas de tuberculosis con hemoptisis y oquedad en ápices pulmonares o efusión pleural.

• Las personas con  VIH e inmunosupresión severa (categoría 3) desarrollan tuberculosis atípicas con mayor intensidad de síntomas y extensión (órganos comprometidos).

• Así, una persona puede desarrollar tuberculosis ganglionar generalizada, tuberculosis pulmonar y meningo-encefálica, o tuberculosis hepato-esplénica con abscesos.

• Las condiciones indicadoras de SIDA restantes forman una miscelánea integrada por: neumocistosis, toxoplasmosis, criptococosis, retinitis por citomegalovirus, neoplasias, etc.

• En personas con VIH que presentan fiebre prolongada y que proceden de la selva pensamos en histoplasmosis hasta demostrar lo contrario.


Condición inmunológica

• El recuento de linfocitos T - CD4 se expresa en células por microlitro (cel/mcl) y también tiene tres categorías: 1, 2, 3.

• Categoría 1: recuentos mayores de 500 cel/mcl, categoría 2: recuentos entre 500 y 200 cel/mcl y categoría 3: recuentos menores de 200 cel/mcl.

• Cuando el recuento de CD4 < 50 cel/mcl se puede decir que la enfermedad es avanzada, lo que implica mayores riesgos como linfoma cerebral o retinitis por citomegalovirus.

• Las causas de morbi-mortalidad de las personas con VIH están relacionadas estrechamente con los niveles de CD4 que tengan.

• Una persona con VIH puede estar libre de síntomas (categoría clínica A) y tener a la vez un CD4 muy bajo (categoría inmunológica 3).

• El estar libre de síntomas no garantiza que el CD4 sea alto. Por ello es importante que las personas con VIH no se oculten a si mismas la enfermedad y se hagan evaluar.

• Incluso actualmente una proporción importante de las personas con VIH que ingresan a los programas de tratamiento lo hacen en estadios clínicos avanzados.

• Esto hace que las probabilidades de recuperación disminuyan, y si logramos que salgan de una condición clínica precaria pueden quedar con secuelas importantes.

• El CD4 disminuye en promedio en un rango de 30-90 cel/mcl por año. Por ello el próximo control de CD4 en personas que no están en TARV puede variar en el tiempo.


Carga viral (CV) del VIH

• La CV del VIH mide la cantidad de virus circulante en sangre y se expresa en copias de virus por ml (c/ml). El costo de la prueba puede fluctuar entre 400 - 600 nuevos soles.

• La CV puede formar parte de la evaluación inicial de las personas con VIH; pero si es imprescindible en el control de la terapia antirretroviral (TARV).

• Por ello decimos que antes de la TARV lo más importante es la clínica y el recuento de CD4, y después de iniciada la TARV lo más importante es la CV.

• Los niveles de CV tienen relación con la progresión de la infección por  VIH que se expresa en una reducción progresiva de los niveles de CD4.

• Personas con niveles altos de CV (> 105 c/ml) pueden tener recuentos de CD4 bajos en menos tiempo que personas con niveles bajos de CV (< 5 x 103 c/ml).

• Esto es importante porque una persona con VIH puede seguir expuesta y seguir re-infectándose haciendo que su CV sea o se mantenga alta.

• Mantener una supresión virológica (CV < 400 ó 50 c/ml) es el objetivo a largo plazo en las personas con VIH que han empezado TARV.

• El estadio clínico al que uno llegó cuando empezó la TARV no se pierde porque uno puede regresar a éste si pierde el control virológico de la enfermedad.

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VIH.3 - PRUEBAS INICIALES

Introducción

• Las PVVS con diagnóstico reciente de infección por VIH deben tener algunas pruebas adicionales para completar la evaluación de su condición clínica.

• Las pruebas son especiales y comunes. Las pruebas especiales incluyen recuento de linfocitos T CD4 y CV que ya se explicaron en una publicación anterior.

• Las pruebas comunes forman parte de la evaluación inicial de las PVVS y brindan información sobre el estado de los principales órganos internos.

• Estas pruebas brindan datos que se convierten en parámetros de referencia frente a potenciales cambios en el futuro por la enfermedad y/o su tratamiento.


Pruebas bioquímicas

• Glicemia: Una glicemia saludable debe ser menor a 100 mg/dl. Por encima de 126 mg/dl -en por lo menos 2 controles- hablamos de diabetes mellitus.

• Creatinina: es un marcador de la función renal. El rango normal es de 0.6 – 1.2 mg/dl. El VIH y ARV como TDF pueden alterar esta prueba.

• Perfil hepático: incluye un conjunto de pruebas que brindan orientación sobre la anatomía del hígado.

• Perfil lipídico: compuesto por el colesterol y el triglicérido. El colesterol total incluye subtipos denominados “bueno” (HDL) y “malo” (LDL).


Pruebas hematológicas

• Hemograma: brinda información sobre los glóbulos blancos (leucocitos) y rojos  (eritrocitos), y plaquetas.

• Los leucocitos intervienen en la respuesta inmune. Los eritrocitos  a través de la Hemoglobina en la oxigenación de los tejidos, y las plaquetas en la coagulación/hemostasia.

• Perfil de coagulación: compuesto por el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) y el tiempo de protrombina (TP). Un compromiso en la función del hígado afecta estos parámetros.


Imágenes

• Ecografía abdominal: para obtener información anatómica de órganos como hígado – vías biliares, páncreas, bazo y riñones.

• Radiografía de tórax: brinda información anatómica sobre el pulmón, y la silueta cardiaca.


Inmunológicas

• VHB: mide la historia de exposición al virus de hepatitis B. Una persona puede haber tenido hepatitis B sin haber tenido molestias.

• En el peor de los casos uno puede tener hepatitis crónica y por ende tener una co-infección. Juntos hepatitis no reciente y crónica pueden llegar hasta el 10% en nuestro medio.

• VHC: mide co-infección o no con el virus de hepatitis C. Esto puede ocurrir hasta en un 4% en nuestro medio.

• TORCH: mide historia de exposición a Toxoplasma (TO), Rubeola (R), Citomegalovirus  (C) y Herpes (H). La exposición a estos agentes ocurre generalmente en la infancia.

• VDRL: mide la historia de Sífilis. Si la prueba es positiva debe realizarse una prueba confirmatoria ya que pueden haber falsos positivos.

• ELISA-HTLV: toda PVVS debe tener también una prueba de ELISA para HTLV que es otro retrovirus que tiene las mismas vías de transmisión que el VIH.
Otros:

• PPD: mide la historia de exposición a Mycobacterium tuberculosis. La prueba puede ser falsamente negativa en el contexto de una inmunosupresión severa.

• Parasitológico en heces: Para evaluar la presencia o no de helmintos (ie: áscaris), Estrongiloides estercolaris,  Giardia lamblia o coccidios (isospora, cryptosporidium).

• Fundoscopía: el fondo de ojo para evaluar la retina es parte de toda evaluación oftalmológica que se debe llevar a cabo sobre todo con un CD4 < 50 cel/mcl.

• Evaluación ginecológica: toda mujer con VIH debe tener una evaluación ginecológica que incluya por lo menos  examen físico y frotis del cuello del útero para Papanicolaou (PAP).

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VIH.4 - RECOMENDACIONES GENERALES

Introducción

• El manejo médico del VIH no solo incluye ARV, sino también cuidados generales y uso de medicamentos como profilaxis.

• Cuidados generales implica seguir estilos saludables en comida, actividad física - sexual, manejo de los hábitos nocivos, y en llevar una actitud positiva frente a la vida.

• Las personas con un CD4 < 200 cel/mcl deben recibir cotrimoxazol para disminuir el riesgo de toxoplasmosis, neumocistosis y diarrea crónica.


Profilaxis

• La profilaxis con cotrimoxazol puede ser primaria o secundaria y se debe seguir hasta que las personas  logren y mantengan un recuento de CD4 > ó =  200 cel/mcl.

• Profilaxis primaria significa evitar que la persona desarrolle enfermedad, y profilaxis secundaria que la vuelva a presentar.

• Se utiliza isoniazida para prevenir el desarrollo de tuberculosis. La profilaxis se puede empezar en cualquier etapa de la enfermedad.

• El beneficio dela profilaxis con isoniazida puede durar 3 a 5 años. No hacemos profilaxis secundaria para tuberculosis.

• No usamos profilaxis primaria para criptococosis; pero si profilaxis secundaria hasta que los niveles de CD4 sobrepasen 100 cel/mcl. Utilizamos fluconazol para este fin.

• No se pueden prevenir todas las enfermedades oportunistas. Por ello, la infección por VIH no debe progresar (disminución del CD4) para no poner en riesgo la vida de la persona.


Vacunas

• Las personas con CD4 > 200 cel/mcl y tamizado negativo para hepatitis B pueden ser vacunadas contra esta enfermedad.

• El ciclo de vacunación contra hepatitis B incluye 03 dosis de vacunación de 20 ui cada una en los siguientes momentos 0, 1 y 6 meses.

• A los 3 meses de la última dosis de vacuna se pueden controlar los niveles de anticuerpo contra el antígeno de superficie del VHB para verificar el efecto de la intervención

• Los niveles de protección del Ac anti HBs son > 10 UI. Estos niveles se alcanzan en la mayoría de las personas. Si no fuese así se puede considerar un nuevo ciclo de vacunación.

• Las personas pueden tener huella inmunológica de protección contra VHB (curación) sin que hayan tenido molestias o enfermedad clínica.

• Las personas con gripe y bronquitis aguda recurrente pueden ser candidatos a vacunación utilizando vacuna contra la gripe estacional y vacuna contra el neumococo.

• La vacuna contra la gripe estacional protege por 6 – 12 meses, mientras que la vacuna contra el neumococo protege por 5 años.

• La protección con estas vacunas implica no necesariamente la ausencia de ocurrencias sino la disminución en la frecuencia de y/o la intensidad de las mismas.


Sexo

• Tener VIH no significa dejar de tener relaciones sexuales con una pareja estable. La pareja debe cuidarse teniendo sexo seguro o protegido con preservativo (condón).

• Las parejas discordantes, en la que uno de los integrantes tiene la enfermedad y la otra no, tienen que ser más cuidadosas en este tema.

• El riesgo de transmisión del VIH en cada relación sexual es de 0.5 – 5% y se puede incrementar según el tipo de sexo y la presencia de otras Infecciones de transmisión sexual.

• El riesgo de transmisión perinatal del VIH va del 30-50% si no se sigue ninguna medida  preventiva. Por ello es importante la planificación si desean tener un hijo.

• La planificación involucra a la pareja y la consulta a su medico para tomar las medidas que disminuyan cualquier riesgo para la madre y el niño.

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VIH.5 - INDICANDO LA TARV

Escenario con síntomas

• Una persona con VIH debería empezar TARV cuando tiene o ha tenido manifestaciones clínicas relacionadas con la enfermedad (categorías clínicas B y C).


Escenarios sin síntomas

• Si una persona con VIH está libre de síntomas (categoría clínica A), la indicación de iniciar TARV está basada en el recuento del linfocito T CD4.

• Así, con un CD4 < 250 cel/mcl se debería empezar TARV; con un CD4 entre 250 – 400 cel/mcl se podría considerar iniciar TARV; y con un CD4 > 400 cel/mcl no.

• Si una persona con VIH está libre de síntomas y tiene un CD4 entre 250 – 400 cel/mcl la CV del VIH puede ser utilizada para decidir iniciar la TARV.

• Las personas con VIH y CD4 cercanos a 250 y CV alta (> 105 c/ml) deberían terminar de prepararse para iniciar TARV.

• En contraste personas con un CD4 cercano a 400 y CV baja (< 5 x103 c/ml) podrían seguir en observación con controles de CD4 por lo menos en 3-6 meses.

• En estos controles si la tendencia de los recuentos de CD4 es hacia una clara disminución se debería empezar la TARV.

• Con recuentos de CD4 en alrededor de 300 y CV baja se puede seguir en observación con controles de CD4 cada 3 meses hasta marcar una tendencia.


Preparándose para el inicio

• Una vez iniciada la TARV no termina, continua hasta el final de los días. Por ello uno debe empezar en el mejor momento físico y anímico para lograr éxito y mantenerlo a largo plazo.

• Nunca es urgente la TARV. Si las personas tienen una enfermedad oportunista primero debe controlarse la misma para dar lugar a la TARV.

• Sólo el embarazo representa una urgencia para empezar TARV. En esta situación cuentan los días y las semanas para evitar la transmisión del VIH al niño.

• La confianza en el medico, y la figura de un soporte psicológico y en una o varias personas cercanas en la familia pueden ayudar a garantizar el éxito de la TARV a largo plazo.

• Éxito en la TARV significa lograr y mantener suprimida la replicación del VIH a un nivel indetectable para el laboratorio (< 400 ó 50 c/ml según el método).

• La supresión virológica se logra rápidamente en 2-4 semanas; pero es más importante mantenerla así de forma indefinida bajo TARV.

• No es suficiente tomar antirretrovirales y sentirse bien, debemos saber si su CV se mantiene suprimida o indetectable.

• En términos prácticos controlamos la CV a los 3 meses de iniciada la TARV y si se ha logrado el éxito cada 6 meses junto con el CD4 y otras pruebas comunes.

• Actualmente disponemos de regímenes de ARV (3 clases de medicamentos) con el menor número de unidades y el menor perfil de efectos colaterales a largo plazo.

• El cumplimiento de la TARV (adherencia) es un factor clave en el éxito de la misma. En esta enfermedad se requiere una adherencia cercana al 100% para garantizar el éxito a largo plazo.

• Siempre decimos que la TARV debe iniciarse oportunamente: no muy temprano; pero tampoco muy tarde, haciendo un balance de los riesgos y beneficios.

• Un estudio multinacional está por evaluar los riesgos y beneficios de iniciar TARV con un CD4 > 500 cel/mcl (estudio START). Estaremos atentos a los resultados.

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VIH.6 - ARV: GLOSARIO

Antirretrovirales (ARV)

• Entre paréntesis figuran las siglas del ARV y el año de aprobación por la agencia federal de los Estados Unidos que  administra drogas y alimentos (FDA).

• En las otras columnas aparecen el nombre comercial del ARV y la industria farmacéutica que las produjo.

• Los ARV actúan en diferentes pasos necesarios para la replicación del VIH en las células blanco como los linfocitos T CD4. De esta forma, los ARV se clasifican en diferentes clases:



Inhibidores Nucleósido de la Transcriptasa Reversa (INTR)

• Zidovudina (AZT, 1987) Retrovir GlaxoSmithKline
• Didanosine (ddI, 1991) Videx Bristol - Myers Squibb Co
• Estavudina (d4T, 1994) Zerit GlaxoSmithKline
• Lamivudina (3TC, 1995) Epivir GlaxoSmithKline
• Abacavir (ABC, 1998) Ziagen         GlaxoSmithKline
• Tenofovir (TDF, 2001) Viread         Gilead Sciences, Inc.



Inhibidores No Nucleosido de la Transcriptasa Reversa (INNTR)

• Nevirapina (NVP, 1996) Viramune Boehringer Ingelheim  Pharmaceuticals Inc
• Efavirenz (EFV, 1998) Sustiva Bristol - Myers Squibb Co



Inhibidores de la Proteasa (IP)

• Saquinavir (SQV, 1995) Invirase Roche Laboratories
• Lopinavir/r (LPV/r, 2000) Kaletra Abbott Laboratories
• Atazanavir (ATV, 2003) Reyataz BMS Bristol - Myers Squibb Co
• Darunavir (DRV, 2006) Prezista Tibotec



Inhibidores de la Integrasa (II)

• Raltegravir (RAL, 2007) Isentress Merck & Company, Inc


Inhibidores de la Entrada y la Fusión (IE, IF)

• Enfuvirtida (T-20, 2003) Fuzeon Roche Laboratories
• Maraviroc (MVC, 2007) Selzentry Pfizer Inc

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VIH.7 - TARV: ASPECTOS GENERALES

Introducción

• AZT fue el primer ARV activo contra el VIH aprobado por la US FDA el año 1987. AZT pertenece  a la clase de INTR.

• Desde 1996 con la aparición de los IP, la TARV estándar contra el VIH se formó con 2 INTR y 1 IP.

• Esta terapia se denomina TARGA o HAART por sus siglas en castellano o ingles: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad o High Active Antiretroviral Therapy.

• El TARGA garantiza una supresión de la replicación del VIH a largo plazo con una adherencia adecuada.

• En este contexto el tiempo de sobrevida de las personas afectadas puede ser indefinido. Sin TARGA este tiempo será de 1 a 3 años (para personas con VIH en estadio SIDA).


INTR

• Los INTR Fueron la primera clase de ARV que fue desarrollada en la lucha contra el VIH. La clase esta compuesta por varios productos con distintos perfiles de efectos colaterales.

• Los primeros productos de la clase fueron AZT, d4T, ddI y 3TC, mientras que los últimos fueron ABC y TDF.

• Los principales efectos colaterales de los primeros INTR son neuropatía periférica sobre todo con d4T y/o ddI, y lipodistrofia sobretodo con d4T y AZT.

• Estos efectos colaterales se presentan en el corto - mediano plazo (neuropatía) o en mediano - largo plazo (lipodistrofia).

• El mecanismo de estos efectos colaterales es la toxicidad a nivel mitocondrial. 3TC no tiene este efecto y por ello puede combinarse con ABC o TDF que tampoco los tienen.


IP

• Los IP representan una nueva clase de ARV formada inicialmente por SQV, IDV y NFV y más recientemente por LPV/r  y ATV.

• El desarrollo a largo plazo de lipodistrofia y problemas metabólicos asociados a IP hizo que fueran remplazados por los INNTR.

• Lipodistrofia es un síndrome que incluye cambios en la distribución de la “grasa” corporal. Será materia de otra publicación.

• Como problemas metabólicos nos referimos a dislipidemias y desarrollo de diabetes mellitus. Las dislipidemias incluyen incrementos de colesterol y/o triglicéridos.

• LPV/r es el único ARV que tiene incorporado en su molécula a ritonavir en dosis baja en la que actúa como potenciador (booster)

• LPV/r ha cambiado su presentación de cápsulas a tabletas reduciendo el número de unidades al día: 06 capsulas vs 04 tabletas.

• La nueva presentación de LPV/r no requiere refrigeración para conservarse. Esto facilita su almacenaje  y uso.

• ATV tiene un buen perfil de efectos metabólicos colaterales, llegando incluso a ser de elección en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

• ATV se presenta en capsulas de 300 y 200 mg. La dosis de ATV es de 400 mg sin ritonavir ó 300 mg  junto con 100 mg de ritonavir una vez al día.

• En un régimen de primera línea se puede utilizar ATV sin ritonavir. Cuando hay falla virológica previa puede ser mejor utilizar ATV junto con ritonavir (ATV/r).

• Aún con el uso de 100 mg de ritonavir como potenciador (1 capsula al día)  se pueden presentar efectos metabólicos colaterales importantes.

• Adicionalmente, con ritonavir como potenciador se puede comprometer la tolerancia oral de los ARV.


INNTR

• Los INNTR representan otro grupo de ARV integrados sobre todo por EFV y NVP. Con estos se redujo el número de unidades de ARV  por día.

• De esta forma uno pasó a utilizar SQV 200 mg  (18), IDV 400 mg (6) ó NFV 250 mg (10) a utilizar NVP 200 mg (2) ó EFV 600 mg (1).

• Los INNTR presentan sobre todo efectos colaterales en el corto plazo: rash (NVP, EFV), hepatitis (NVP) y efectos centrales o cognitivos sobre todo en el sueño (EFV).

• EFV y NVP son igualmente activos contra el VIH; pero el manejo de los efectos colaterales es menos complicado con EFV que con NVP.

• EFV no se puede utilizar en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de anomalías somáticas o morfológicas en el niño.

• NVP se puede utilizar en el embarazo; pero no se recomienda con un CD4 > 250 cel/mcl por el riesgo de rash/hepatitis y por ende de morbi-mortalidad materna.

• NVP se ha combinado en dosis fija con AZT y 3TC. El producto se denomina Duovir N (NVP 200 mg, AZT 300 mg y 3TC 150 mg) que se toma una tableta cada 12 horas.

• NVP también se ha combinado en dosis fija con d4T y 3TC. El producto se denomina Triomune (NVP 200 mg, d4T 30 ó 40 mg y 3TC 150 mg) que se toma una tableta cada 12 h.

• Esto facilita la TARV porque reduce el número de unidades por día; pero no reduce necesariamente los efectos colaterales de sus componentes.


Corolario

• El TARGA actual está formado generalmente por 2 INTR y 1 INNTR. Cuando no se pueden utilizar los INNTR tenemos como opción ATV o LPV/r.

• Los INTR que estamos utilizando ahora son TDF ó ABC con 3TC. AZT está quedando como opción para un 2do régimen de TARV, mientras que ddI y d4T están quedando en desuso.

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VIH.8 - TARV: OBJETIVOS

En salud individual:

Virológico:

• Lograr y mantener una máxima supresión de la replicación del VIH a largo plazo. En la práctica el laboratorio debe reportar CV indetectable cada vez que se solicite la prueba.

• La supresión virológica se puede lograr en corto tiempo. En 2-4 semanas la CV puede ya estar indetectable.

• En la práctica -por cuestión de costos- el control inicial de la CV lo hacemos a los 3 meses de iniciada la TARV. Luego si hay éxito la prueba se hará cada 6 meses.

• Para mantener una CV indetectable de forma indefinida se requiere de responsabilidad, conciencia y disciplina, características que se traducirán en TARV con máxima adherencia.

• En nivel indetectable varia según el método de laboratorio (< 400 c/ml ó < 50 c/ml). Con < 50 c/ml el método se denomina ultrasensible.


Inmunológico:

• Con una CV controlada o indetectable los niveles de linfocitos T CD4 deben incrementarse en función del tiempo.

• La tendencia en el incremento de los niveles de CD4 debe ser siempre creciente; aunque la velocidad de incremento puede ser variable.

• Mientras mas bajo sea el nivel de CD4 basal mas tiempo se requerirá para que los niveles de CD4 se recuperen.

• Con un CD4 basal entre 200-300 cel/mcl los niveles de CD4 se recuperan rápidamente. Así en pocos meses o en menos de 1 año el recuento puede pasar de 400 ó 500 cel/mcl.

• En contraste, con una enfermedad avanzada (CD4 < 50 c/mcl) la recuperación de los niveles de CD4 puede ser impredecible.

• Esto significa que pueden pasar años en TARV y CV indetectable; pero los niveles de CD4 pueden seguir por debajo de 100 - 200 cel/mcl.

• Afortunadamente, se ha observado que incrementos de 30-50 cel/mcl reducen significativamente la morbi-mortalidad.

• Una respuesta con CV controlada, pero sin incrementos en los niveles de CD4 es discordante y puede ocurrir hasta en un 25% de casos.


Clínico:

• Que las personas se desenvuelvan en su vida diaria sin limitaciones físicas o cognitivas. El objetivo en las personas que empiezan la TARV sin tener síntomas es que se mantengan así.

• Las personas que empiezan TARV con una condición clínica precaria (ie: caquexia) pueden recuperarse paulatinamente.

• En esto casos generalmente a partir de la 3ra semana o el 2do mes comenzarán a tener más apetito, ganaran peso y se sentirán con mayor fortaleza física.

• Incluso algunas personas con caquexia presentaran edema en MMII como signo de recuperación. En otros casos aparecen los síndromes de reconstitución inmunológica (SRI).

• Los SRI se asocian con altos y bruscos incrementos de los niveles de CD4. Estos síndromes se presentan con un gran componente inflamatorio.

• Los SRI clásicos son: herpes zoster (HZ) y retinitis por citomegalovirus (Ret-CMV). El HZ puede presentarse algunas semanas después de iniciada la TARV.

• La Ret-CMV generalmente se presenta luego de un compromiso latente que puede detectarse con un fondo de ojo previo al inicio de la TARV.

• El examen de fondo de ojo es muy importante sobretodo cuando la persona tiene una enfermedad avanzada (CD4 < 50 cel/mcl).

• El éxito clínico es el ultimo en lograrse y también es el ultimo en perderse cuando se esta fallando  a la TARV.

• Cuando la persona logra un éxito virológico, inmunológico y clínico puede decirse que tiene un éxito global.


En salud pública

• El acceso universal al TARGA es una forma de prevenir la extensión de la enfermedad a otras personas.

• El acceso al TARGA se ha relacionado con una diminución clara en la morbi-mortalidad de las PVVS tanto en regiones desarrolladas como menos desarrolladas.

• El TARGA ha convertido al la infección por VIH en una enfermedad crónica que puede controlarse perfectamente.

• Una persona con VIH sin indicación para inicio de TARV puede transmitir la enfermedad a su pareja a través de relaciones sexuales no seguras.

• Este es un argumento para adelantar el inicio de la TARV; pero no es el único. Debe contemplarse el riesgo y beneficio en cada caso.

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VIH.9 - ARV: DIFICULTADES CON LA PROVISIÓN

Introducción

• No debería ocurrir; pero con alguna frecuencia faltan ARV en las farmacias de los centros de atención de las PVVS.

• Frente a estas eventualidades deben estar preparados para tener alternativas que no terminen con la suspensión involuntaria de la TARV.

• La TARV es un régimen compuesto por 3 ARV activos contra el VIH. Seguir un tratamiento con 1 ó 2 ARV solamente conduce al fracaso.

• Fracaso significa que los ARV ya no son activos contra el VIH y que se compromete el futuro de la TARV por resistencia cruzada, aún si continúan la TARV.

• Resistencia cruzada significa que el mecanismo de resistencia desarrollado por el VIH le sirve para bloquear la actividad de otros ARV del mismo grupo, aún sin haberlos utilizado.

• De otro lado, fracaso significa que la persona presentará a corto o mediano plazo manifestaciones clínicas relacionadas al VIH por progresión de la enfermedad.

• Las siguientes recomendaciones son válidas para cuando la falta de ARV sea por unos días o pocas semanas.


Escenario 1: Enfermedad controlada (CV indetectable) y TARV de primera línea. En este caso usted puede reemplazar el ARV que falta por otro del mismo grupo.


Falta de INTR

Régimen: TDF + 3TC + EFV

• Si recibe este régimen y falta TDF puede utilizar d4T 30 mg ó AZT 200 mg cada 12 horas. El régimen quedaría formado por d4T + 3TC + EFV ó AZT + 3TC + EFV.

• Si lo que falta es 3TC puede utilizar las mismas opciones. El régimen quedaría formado entonces por: TDF + d4T + EFV ó TDF + AZT + EFV.

• ABC es otra alternativa ante la falta de TDF; pero no es recomendable por el riesgo -aunque bajo-  de hipersensibilidad (rash y fiebre alta) que puede ser mortal.

• Si en el pasado utilizó ABC más de 1 mes sin problemas, entonces puede utilizarlo. La dosis de ABC es 300 mg cada 12 horas ó 600 mg una vez al día.


Régimen: ABC + 3TC + EFV

• Si recibe este régimen y falta ABC puede utilizar d4T 30 mg ó AZT 200 mg cada 12 horas. El régimen quedaría formado por d4T + 3TC + EFV ó AZT + 3TC + EFV.

• Si lo que falta es 3TC puede utilizar las mismas opciones. El régimen quedaría formado entonces por: ABC + d4T + EFV ó ABC + AZT + EFV.

• En las situaciones indicadas también puede utilizar TDF. El régimen quedaría formado así: TDF + 3TC + EFV ó ABC + TDF + EFV. La dosis de TDF es 300 mg una vez al día.

• Si recibe los regímenes indicados pero con NVP en lugar de EFV puede seguir la mismas recomendaciones  ante a falta de TDF, ABC ó 3TC.


Falta de INNTR

Régimen: TDF + 3TC + EFV

• Si recibe este régimen y falta EFV puede utilizar ATV ó LPV/r. El régimen quedaría formado por TDF + 3TC + ATV ó TDF + 3TC + LPV/r.

• La dosis de ATV es 400 mg una vez al día. La dosis de LPV/r  es 400 mg / 100 mg cada 12 horas ó 800 /200 mg una vez al día.

Régimen: ABC + 3TC + EFV

• Si recibe este régimen y falta EFV puede utilizar ATV ó LPV/r. El régimen quedaría formado por ABC + 3TC + ATV ó ABC + 3TC + LPV/r.

• Si usted recibe los regímenes indicados pero con NVP en lugar de EFV puede seguir las mismas recomendaciones  ante la falta EFV

• NVP es una opción para reemplazar a EFV; pero no es recomendable por el alto riesgo de rash / hepatitis que está relacionado con el nivel de los linfocitos T CD4.

• A la inversa, en los regímenes indicados si falta NVP puede utilizar EFV. La dosis de NVP es 200 mg cada 12 horas. La dosis de EFV es 600 mg una vez al día.


Falta de IP

Régimen: TDF + 3TC + ATV

• Si recibe este régimen y falta ATV puede utilizar LPV/r. El régimen quedaría formado por TDF + 3TC + LPV/r.

• Ante la falta de ATV podría utilizar EFV; pero probablemente no sea la elección por alguna contraindicación relativa o absoluta que existió al inicio de la TARV.

Régimen: TDF + 3TC + LPV/r

• Si recibe este régimen y falta LPV/r puede utilizar ATV. El régimen quedaría formado por TDF + 3TC + ATV.

• ATV también se puede utilizar junto con 100 mg de ritonavir como potenciador; pero no es necesario si la PVVS no tiene historia de falla a la TARV.


Otros escenarios:

• Con enfermedad no controlada (CV detectable) y persona multi-tratada, puede reemplazar el ARV que falta por otro del mismo grupo que ya haya utilizado.

• Enfermedad controlada y persona multi-tratada. Esta situación debe preverse con mucha anticipación para no llegar a la misma.

• Frente a esta situación debe consultar con su médico para evaluar las opciones disponibles. Si no hay opciones se tendría que suspender la TARV en bloque.

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Lenguaje médico, más allá de la inercia:

• Los estudiantes de medicina habitualmente hablan como escuchan en el entorno médico que siguen.

• Presento a continuación algunos términos del lenguaje médico habitual para que mejoren su discurso, con el ánimo de marcar la diferencia en sentido positivo.

• Al inicio de cada frase encontraran la forma sugerida seguida de la forma habitual.


Ejemplos:


• Estudio de hemo-parásitos en lugar de “gota gruesa” en alusión a la búsqueda de Plasmodium ú otro    hemo-parásito  en sangre.

• Impulso ventricular en lugar de “choque de punta” en semiología cardíaca.

• Placa muy expuesta en lugar de placa “penetrada” y placa poco expuesta en lugar de placa “blanda” en la lectura de una radiografía de tórax.

• Oquedad en lugar de “caverna” en la descripción de lesiones pulmonares tuberculosas.

• Perfil simplificado de coagulación en lugar de perfil “chico” de coagulación

• El cuadro se inicia… en lugar de “El paciente refiere que inicia su cuadro…“ al comienzo de relato de la enfermedad en una historia clínica.

• Con o sin rigidez meníngea en lugar de rigidez de nuca o cuello

Una recomendación adicional, cuando se dirijan a algún paciente trátenlo de usted en lugar de tutearlo...