HC - D

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
UNIDAD DE MANEJO MEDICO DEL VIH-SIDA

H I S T O R I A   C L I N I C A  -  D



A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:…………...….., IBO, C:…….……

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Estado previo: indicar la clase funcional que tenía el paciente utilizando la escala de Karnofsky.

4.- Enfermedad actual:

1. Tiempo de enfermedad: implícito
2. Forma de inicio: súbito: segundos a minutos, brusco: minutos a horas, insidioso: días, semanas, meses o años.
3. Curso: progresivo, estacionario, ondulante, otro.
4. Relato: indicar para cada síntoma o signo el momento de su aparición (cuanto tiempo antes del ingreso), sus características semiológicas (desarrollar cada síntoma o signo), y su  evolución, es decir, la magnitud que va tomando el cuadro clínico hasta que se produce el ingreso.

Realizar anamnesis complementaria por aparatos y sistemas que  incluya datos positivos o negativos que se consideren importantes para tener una idea clara del caso y de las posibles inter-currencias que pudieran pasar desapercibidas. Las funciones biológicas serán consideradas en este sector o en el relato en sí del cuadro clínico.

Procurar colocar en un párrafo aparte lo concerniente al tratamiento y los estudios complementarios que se hayan realizado antes del ingreso del paciente al hospital con la finalidad de no interrumpir la valoración de la progresión del cuadro clínico y su contenido semiológico.

Si el paciente ha estado en emergencia y/o en otro servicio señalar en que estado ingresa a cada servicio, como evoluciona y lo avanzado en el manejo del caso (estudios complementarios y tratamiento recibido).


5.- Antecedentes generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de RAM realiza).
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de OH, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. Orientación sexual:
6. Evaluación de otros potenciales factores de riesgo:
7. Trabajo: desempeño laboral y otros
8. Viajes a zonas endémicas
9. Crianza de animales: palomas, gatos, otros.
10. En mujeres: FUR, FUP, PAP cervical, MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).


6.- Antecedentes patológicos:

No dejar de indagar sobre ETS, TB, hepatitis,  hospitalizaciones previas.  En cada enfermedad que se consigne como antecedente precisar el año o el tiempo de diagnóstico, la certeza diagnóstica, complicaciones y tratamiento recibido.

7.- Antecedentes familiares:

No dejar de mencionar si se conoce que la pareja sexual y los hijos también están infectados por el VIH. De estar infectados señalar el estado actual del manejo de la infección en ellos. Antecedentes de enfermedades infecto-contagiosas. Otros según se considere.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico general:  Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en mucosas y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea: Muguet y otros
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Escribir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: auscultación de ruidos hidro-aéreos; palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección.
7. Osteo-articular: valorar capacidad funcional de articulaciones y si hay o no artritis.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, reflejos patelares, fondo de ojo especialmente si hay alguna alteración visual, y el Test mini-mental de Folstein.
9. Examen de genitales externos incluyendo el glande; y examen perianal.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo.


C.- DIAGNOSTICOS

1.- Diagnóstico  de la intercurrencia
2.- Diagnóstico  de enfermedades coexistentes
3.- Diagnóstico  de la infección por VIH- Estadio
4.- Diagnóstico  de la clase funcional

1.- Ej.: Insuficiencia respiratoria por neumonía debido a Pneumocistis jirovecii, en remisión
2.- Ej. A) Diarrea crónica acuosa por Isospora belli
          B) candidiasis oro-faríngea
3.- Ej.: Infección por VIH de reciente diagnóstico, estadio C. categoría inmunológica por definir
4.- Karnofsky 50 (IK 50)


D.- Plan de Trabajo:

Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias.

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