HC - B

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA

H I S T O R I A   C L I N I C A - B


A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:…………….., IBO, C:………….…

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección  y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Antecedentes:

3.1.- Patológicos:

Detallar lo concerniente al diagnóstico, manejo, evolución y complicaciones de la enfermedad de base. No dejar de indagar sobre tuberculosis, cirrosis, HTA, DM, Infarto miocardio,  hemorragia digestiva, ulcera péptica, ITU, DVC, hospitalizaciones previas. Si el paciente recibe tratamiento farmacológico para más de un problema consignarlo en un párrafo aparte como terapia habitual con las especificaciones del caso.
Familiares: si se considera oportuno o relevante.

3.2.- Generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de RAM realiza).
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. En mujeres consignar: FUR,   PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).

4.- Estado previo:

Señalar la clase funcional que tenía el paciente antes del episodio actual. Utilizar la escala de Karnofsky.

5.- Episodio actual:

1. Tiempo de evolución:
2. Forma de inicio: súbito (segundos a minutos), brusco (minutos a horas)o insidioso (días a más tiempo)
3. Curso: progresión rápida o lenta, otro.

4. Relato: secuencia de eventos clínicos procurando hacer notar el o los factores relacionados con la descompensación del paciente, o alguna complicación como parte de la evolución de la enfermedad de base.

El factor de descompensación puede ser una intercurrencia o estar en relación al estilo de vida del paciente o a la adherencia al tratamiento. Como generalmente el paciente descompensado procede de emergencia indicar como ingresa a este y lo avanzado en el manejo del caso.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico General: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en escleras y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea:
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Describir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios. En mayores de 50 años, verificar si hay o no soplo carotideo y en abdomen la posibilidad de aneurisma de aorta.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: medir el diámetro de la  cintura, auscultación de ruidos hidroaéreos y posibles soplos, palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección, y palpación para determinar si hay o no edema.
7. Osteo-articular: en columna valorar morfología y puntos dolorosos; en articulaciones valorar si hay o no artritis y la capacidad funcional, y en manos adicionalmente  morfología.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, alteraciones en los reflejos osteo-tendinosos, y en mayores de 50 años aplicar un pequeño Test de descarte de demencia.


En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El fondo de ojo no deberá faltar en diabéticos, hipertensos y patología del SNC que condicione hipertensión endo-craneana. El tacto rectal se realizará si hay duda sobre hemorragia digestiva, en varones mayores de 50 años, o en caso de patología ano-rectal si tiene que ver con el motivo de ingreso, o en caso de sospecha de patología en esta zona que sea de alto riesgo y que no tenga que ver con el ingreso. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).


C.- DIAGNOSTICOS:

Estos se presentarán en la forma siguiente:
1.- Diagnóstico  de la inter-currencia
2.- Diagnóstico  de la enfermedad de base
3.- Diagnóstico  de las enfermedades coexistentes
4.- Condición clínica y pronóstico.
5.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
6.- Diagnóstico  del estado nutricional
7.- Diagnóstico  de riesgo

1.- Ej.: ITU complicada
2.- Ej.: DM2 descompensada. Si no hubiese evidencia clínica de alguna inter-currencia proponer la causa de la descompensación, ej.: irregularidad del tratamiento, trasgresión dietética, etc.
3.- Ej.: HTA controlada. En el caso de enfermedades degenerativas Indicar grado o tipo, tiempo del diagnóstico y si está compensada o no. Ej.: Hipertensión esencial moderada de 15 años de diagnóstico, controlada. Ej.: DM2 de 2 años de diagnóstico, descompensada.
4,5, 6 y 7 como en el modelo A.


H.- PLAN DE TRABAJO:

 Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo  mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo para ello.

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