Médico Especialista en Medicina Interna, Maestro en Epidemiología, Maestro en Políticas y Planificación en Salud
domingo, 4 de noviembre de 2012
HC - A: Diagnósticos
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
H I S T O R I A C L I N I C A - A
C.- DIAGNÓSTICOS:
Estos se presentarán por niveles como se muestra a continuación:
1.- Diagnóstico fisiopatológico o síndrome
2.- Diagnóstico anatomo-patológico
3.- Diagnóstico etio-patogénico
4.- Diagnóstico de enfermedades coexistentes
5.- Condición clínica y pronóstico
6.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
7.- Diagnóstico del estado nutricional
8.- Diagnóstico de riesgo
1.- Es el diagnóstico en el que no se debería fallar, ej.: Falla cardiaca, Falla respiratoria aguda, insuficiencia hepática, falla renal aguda, Hipertensión endo-craneana, Impotencia funcional de extremidad, tirotoxicosis. Su importancia radica en que de su manejo muchas veces depende la vida del paciente.
2 y 3.- Uno puede no acertar en estos diagnósticos lo cual está dentro de las posibilidades. Ej.: Hepatitis viral o autoinmune, Hemorragia digestiva por ulcera péptica o NM, Hipertiroidismo por Graves o fase tiroidea de una tiroiditis viral, tumor benigno o maligno, Enfermedad pulmonar intersticial difusa micro-nodular por TB ó NM bronquiolo-alveolar. Fractura cuello fémur secundario a metástasis u osteoporosis.
Si no es posible identificar los tres niveles de diagnóstico mencionados, por lo menos mencionar el ó los problemas principales y proponer el o los diagnósticos etio-patogénicos. Ej.: hepatomegalia como único dato de la historia clínica, casi no hay síntomas a D/C Quiste por E. granuloso (hidatidosis hepática).
4.- Lo usual para este rubro es que se trate de enfermedades crónicas degenerativas como HTA, falla cardiaca, diabetes mellitus, etc. En tales casos indicar el grado o tipo, tiempo del diagnóstico y si está compensada o no. Ej.: Hipertensión esencial moderada de 15 años de diagnóstico, controlada. Ej.: DM2 de 2 años de diagnóstico, descompensada.
5.- Precisar este punto ayuda a reconocer cual es el mejor lugar donde el paciente pueda ser mejor atendido y/o a concentrar esfuerzos en aquellos que lo necesiten. Ej.: Estable, delicado, grave o critico, fuera de peligro, etc. El pronóstico está referido a las posibilidades de sobrevida. Ej.: malo, reservado, etc. Puede ayudar a tener claro si podemos cambiar o no el curso de la enfermedad o también en algún caso a preparar a la familia del paciente sobre el desenlace fatal del mismo en cualquier momento. En la valoración del pronóstico pueden emplearse escalas según el caso como la de APACHE-II para pacientes críticos o pancreatitis, la clasificación Child para pacientes con Cirrosis, etc.
6.- Utilizar la escala de Karnofsky. Esto permite valorar objetivamente el grado de compromiso del paciente por la enfermedad.
7.- Utilizar el índice de Quetelet (Peso/talla2) que valora el grado de obesidad o de desnutrición crónica energética, y el diámetro de cintura (varones: ><100cm, mujeres: ><90cm) que valora también el riesgo coronario o el riesgo de enfermedad pluri-metabólica.
8.- Según la historia clínica valorar si el paciente es de alto riesgo para neoplasias, crónicas degenerativas o infecciosas comunes. Ej.: AR para NM mama, pulmón; AR para DM, AR coronario; AR para infección por VIH, TB, etc. Esto permite tomar algunas medidas complementarias aprovechando la hospitalización como iniciar un régimen de quimioprofilaxis o diferir alguna medida para el manejo ambulatorio como el despistaje de diabetes.
Los diagnósticos 5-8 pueden no escribirlos en la historia (opcionales); pero siempre deben tenerlos en cuenta como ejercicio académico y practico.
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