Introducción
• La evaluación de las personas con infección por VIH se hace tomando en cuenta sus condiciones clínica e inmunológica y la carga viral que tienen.
• Las condiciones clínica e inmunológica de las personas afectadas se traducen en el estadio clínico de la enfermedad.
• El estadio clínico del VIH se hace según la clasificación de la Central de Control de Infecciones de los Estados Unidos (CDC) del año 1993.
• La clasificación de la CDC contempla 3 categorías clínicas (A, B y C). A para asintomáticos, B para condiciones intermedias y C para condiciones indicadoras de SIDA.
Condición clínica
• La categoría A también incluye la linfadenopatia generalizada persistente, que es una manifestación temprana de la enfermedad.
• La categoría B incluye condiciones como diarrea acuosa aislada, candidiasis oral, herpes zoster, prurigo, bronquitis recurrente, etc.
• La categoría C incluye las condiciones indicadoras de SIDA que varían de acuerdo a la región.
• En nuestro medio el 60-80% de los casos de SIDA corresponden a diarrea crónica/consumo y tuberculosis.
• La diarrea crónica asociada al VIH habitualmente es acuosa y se presenta sin fiebre. Cuando progresa en frecuencia e intensidad produce consumo o caquexia.
• La diarrea crónica habitualmente es ocasionada por coccidios (Isospora, cyclospora, Cryptosporodium) o Microsporidios (microsporidium).
• La diarrea crónica también puede ser ocasionada por el mismo VIH como parte de una enteropatía SIDA. El diagnóstico en la práctica suele ser por exclusión.
• La tuberculosis se puede presentar en cualquier etapa de la enfermedad; pero con diferencias clínicas y microbiológicas importantes.
• Las personas con VIH y recuentos de CD4 altos (categorías 1, 2) desarrollan formas clásicas de tuberculosis con hemoptisis y oquedad en ápices pulmonares o efusión pleural.
• Las personas con VIH e inmunosupresión severa (categoría 3) desarrollan tuberculosis atípicas con mayor intensidad de síntomas y extensión (órganos comprometidos).
• Así, una persona puede desarrollar tuberculosis ganglionar generalizada, tuberculosis pulmonar y meningo-encefálica, o tuberculosis hepato-esplénica con abscesos.
• Las condiciones indicadoras de SIDA restantes forman una miscelánea integrada por: neumocistosis, toxoplasmosis, criptococosis, retinitis por citomegalovirus, neoplasias, etc.
• En personas con VIH que presentan fiebre prolongada y que proceden de la selva pensamos en histoplasmosis hasta demostrar lo contrario.
Condición inmunológica
• El recuento de linfocitos T - CD4 se expresa en células por microlitro (cel/mcl) y también tiene tres categorías: 1, 2, 3.
• Categoría 1: recuentos mayores de 500 cel/mcl, categoría 2: recuentos entre 500 y 200 cel/mcl y categoría 3: recuentos menores de 200 cel/mcl.
• Cuando el recuento de CD4 < 50 cel/mcl se puede decir que la enfermedad es avanzada, lo que implica mayores riesgos como linfoma cerebral o retinitis por citomegalovirus.
• Las causas de morbi-mortalidad de las personas con VIH están relacionadas estrechamente con los niveles de CD4 que tengan.
• Una persona con VIH puede estar libre de síntomas (categoría clínica A) y tener a la vez un CD4 muy bajo (categoría inmunológica 3).
• El estar libre de síntomas no garantiza que el CD4 sea alto. Por ello es importante que las personas con VIH no se oculten a si mismas la enfermedad y se hagan evaluar.
• Incluso actualmente una proporción importante de las personas con VIH que ingresan a los programas de tratamiento lo hacen en estadios clínicos avanzados.
• Esto hace que las probabilidades de recuperación disminuyan, y si logramos que salgan de una condición clínica precaria pueden quedar con secuelas importantes.
• El CD4 disminuye en promedio en un rango de 30-90 cel/mcl por año. Por ello el próximo control de CD4 en personas que no están en TARV puede variar en el tiempo.
Carga viral (CV) del VIH
• La CV del VIH mide la cantidad de virus circulante en sangre y se expresa en copias de virus por ml (c/ml). El costo de la prueba puede fluctuar entre 400 - 600 nuevos soles.
• La CV puede formar parte de la evaluación inicial de las personas con VIH; pero si es imprescindible en el control de la terapia antirretroviral (TARV).
• Por ello decimos que antes de la TARV lo más importante es la clínica y el recuento de CD4, y después de iniciada la TARV lo más importante es la CV.
• Los niveles de CV tienen relación con la progresión de la infección por VIH que se expresa en una reducción progresiva de los niveles de CD4.
• Personas con niveles altos de CV (> 105 c/ml) pueden tener recuentos de CD4 bajos en menos tiempo que personas con niveles bajos de CV (< 5 x 103 c/ml).
• Esto es importante porque una persona con VIH puede seguir expuesta y seguir re-infectándose haciendo que su CV sea o se mantenga alta.
• Mantener una supresión virológica (CV < 400 ó 50 c/ml) es el objetivo a largo plazo en las personas con VIH que han empezado TARV.
• El estadio clínico al que uno llegó cuando empezó la TARV no se pierde porque uno puede regresar a éste si pierde el control virológico de la enfermedad.
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