HC - C

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
UNIDAD DE MANEJO MEDICO DEL VIH-SIDA

H I S T O R I A   C L I N I C A - C


A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:………………., IBO, C:.…………..

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro Servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable


3.- Fecha y método de diagnóstico  de la infección por VIH

4.- Factor de riesgo de la infección por VIH

5.- Fecha y método de los últimos recuentos de CD4 y Carga viral


6.- Esquemas de quimioprofilaxis: indicar el esquema con fechas de inicio y de termino, y si es regular o no en el cumplimiento.


7.- Esquema de terapia antirretroviral: especificar como en el caso anterior.


8.- Antecedentes generales

1. Alergia a fármacos: si lo hay indicar que tipo de reacción adversa presenta.
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados: especificar fecha y lugar.
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. Actividad sexual después de la adquisición del VIH.
6. En mujeres: FUR, FUP,  PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).
7. Trabajo: señalar entre otros como afectó el ser seropositivo o estar con SIDA en su trabajo.
8. Otros según se considere

9.- Antecedentes patológicos:

1. Previos a la infección por VIH
2. Posteriores a la infección por VIH: poner énfasis en las enfermedades coexistentes o en las posibles inter-currencias.

10.- Antecedentes familiares:

No dejar de mencionar si se conoce que la pareja sexual y los hijos también están infectados por el VIH. De estar infectados señalar el estado actual del manejo de la infección en ellos. Antecedentes de enfermedades infectocontagiosas. Otros según se considere.

11.- Estado previo: señalar la clase funcional del paciente antes del episodio actual según la escala de Karnofsky.

12.- Episodio actual:

1. Tiempo de evolución:
2. Forma de inicio: súbito (segundos a minutos), brusco (minutos a horas)o insidioso (días a más tiempo)
3. Curso: progresión rápida o lenta, otro.

4. Relato: señalar la secuencia del deterioro de las enfermedades coexistentes o de las nuevas inter-currencias. Realizar anamnesis complementaria por órganos, aparatos o sistemas  para identificar alguna intercurrencia que podría pasar desapercibida.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico general: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en mucosas y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea: Muguet y otros
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Escribir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: auscultación de ruidos hidro-aéreos; palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección.
7. Osteo-articular: valorar capacidad funcional de articulaciones y si hay o no artritis.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, reflejos patelares, fondo de ojo especialmente si hay alguna alteración visual, y el test mini-mental de Folstein.
      9.   Examen de genitales externos incluyendo el glande; y examen perianal.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).



C.- DIAGNOSTICOS

1.- Diagnóstico  de la intercurrencia
2.- Diagnóstico  de la enfermedad coexistente
3.- Diagnóstico  de la infección por VIH- Estadio
4.- Diagnóstico  de clase funcional actual

1.- Ej.: convulsión parcial compleja con cerebritis multifocal, D/C  Toxoplasmosis ó TB
2.- Ej.: TB-P BK + en tratamiento con drogas de primera línea, evolución favorable
3.- Infección por VIH - C3
4.- Según la Escala de Karnofsky. Ej.: Karnofsky 40 (IK 40)



D.- PLAN DE TRABAJO

Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias.

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