_____________________________________________________Caso clínico 6, 1994:
ANAMNESIS: CZA. Mujer de 28 años natural y residente en Lima con una enfermedad de 12 años que había empezado con “hinchazón” de los pies que remitía con AINES. A los dos años se agregaron artralgias, sensación de fiebre, adenopatías cervicales y tumefacción en pies y rodillas por lo que le diagnosticaron fiebre reumática y le indicaron diclofenaco que tomaba periódicamente a demanda. A los 4 años de enfermedad comenzó a presentar tumefacción y rigidez -por 2 horas- en las muñecas y manos. Dos años antes del ingreso el cuadro se acentuó por lo que - en Japón- la trataron con esteroides y le realizaron un aborto terapéutico. La paciente siguió un tratamiento irregular. En el último año el cuadro reaparece por lo que decidió acudir a un hospital local.
La paciente había tenido fiebre tifoidea a los 12 años y amigdalitis recurrente. Antecedentes obstétricos: FUR hacia tres días, RC 5/30, G: 3-P: 1021. Su abuela quien tenía AR falleció a los 83 años por complicaciones relacionadas con DM. Su abuelo había fallecido por un DCV a los 80 años. Su madre (53 años) y una hermana (22 años) tenían AR. Otro de sus hermanos quien tenía 16 años padecía de hipotiroidismo congénito.
EXAMEN FISICO: TA: 110/70 mmHg, FP: 80x’, FR: 21x’, Temperatura: 37°C. Alerta, pero con ánimo decaído, no lucía grave. Con signos de flogosis en las siguientes articulaciones: Metacarpo-falángicas, inter-falángicas proximales metatarso falángicas, caderas, tobillos y rodillas, con limitación funcional; además: hipotrofia y debilidad muscular en piernas y brazos, desviación cubital de 25° bilateral, nódulos subcutáneos en olecranon y región occipital, y dolorabilidad a nivel de la articulación temporomandibular al abrir y cerrar la boca. El resto del examen fue irrelevante.
EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hb: 9,6gr/dl, leuc: 6000/mm3, segmentados: 64%, abast: 3%, plaquetas: 310,825/mm3, VSG: 55 mm/h; bioquímica: PCR: +++, glucosa: 77 mgr/dl; serología: fenómeno LE negativo, ASO: 160 U Todd. Examen de orina: leucocitos aglutinados y degenerados 10-15/c.
_____________________________________________________Caso clínico 7, 1993:
ANAMNESIS: JRGR. Varón de 20 años natural de Ica y residente en Lima 15 años, con infección por VIH conocida desde hacia siete meses. Consultó por un cuadro clínico de siete días de evolución caracterizado por cefalea global, constante y progresiva, y nauseas, vómitos biliosos 3-4/día e insomnio en los dos últimos días. El paciente había estado recibiendo AINES, ergotamina, dimenhidrinato y “¿parglan forte?” entre otros por la sospecha de una “infección abdominal”.
Había tenido pleuresía a los 2 años; ETS a los 16 años; adenitis inguinal derecha a los 18 años y en los últimos dos años diarrea acuosa crónica intermitente que cedía parcialmente con cotrimoxazol. En dos oportunidades había mantenido sexo oral con homosexuales. A su hermano le habían diagnosticado SIDA por VIH hacia cuatro meses.
EXAMEN FISICO: TA: 120/60 mmHg, FP: 64x’, FR: 17x’, Temperatura: 37,5°C. Alerta, ansioso, no lucía grave, en regular estado de nutrición. Mucosa oral húmeda, palidez, lesiones maculopapulares y costras de 2-4 mm de diámetro diseminadas en todo el cuerpo; ganglios en las regiones: cervical izquierda (de 5x3 mm, móvil, no doloroso), axilares (de 4x3 mm) e inguinal (1x, 5 cm) con similares características; distrofia ungueal en el pulgar izquierdo y primeros dedos de los pies. No presentaba edema, signos de focalización ni meníngeos. Lo demás fue irrelevante.
EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: TP: 13”/12”; serología: VDRL negativo, Ac IgG para toxoplasma negativo, set para Brucella negativo, EIA - VIH positivo. Examen de LCR: cristal de roca, glucosa: 58 mgr/dl, pandy negativo, alb: 0,44 gr/dl, GR positivo, leuc: 20/mm3, linf: 100%, VDRL negativo. Radiografía de cráneo: imágenes osteoliticas y en sacabocado en la región frontal izquierda. Radiografía de tórax: infiltrado hiliobasal izquierdo y posterior con aumento de la trama en ACP. Proctoscopia: hiperpigmentación anal. Biopsia de piel: dermatitis espangiótica.
_____________________________________________________Caso clínico 8, 1993:
ANAMNESIS: AMG. Varón de 33 años natural de Ancash y residente en Paramonga, quien estaba enfermo desde hacia 9 días. La enfermedad empezó con la explosión de una mina que piso produciéndole lesiones en la pierna y pie derechos que fueron atendidas en un hospital local de donde -luego de 05 días- solicitó su alta para trasladarse a otro centro en Lima. A los 07 días de producido el accidente el paciente comenzó a presentar dificultad para abrir la boca y pasar los alimentos.
El paciente trabajaba como pastor de ganado y conocía dos casos de malaria que habían ocurrido en su localidad. Negó que le hubiesen transfundido sangre. A los 16 años había tenido una fractura en la tibia izquierda como consecuencia de un atropello. A su conviviente le habían diagnosticado hepatitis los días en el que el paciente estaba enfermo.
EXAMEN FISICO: TA: 130/70 mmHg, FP: 92x’, FR: 23x’, Temperatura: 38°C, Peso: 65 kg, Talla: 1,70 m. Alerta, lucía grave. Con fijación externa en la pierna y pie derechos, excoriaciones y costras diseminadas por todo el cuerpo, una cicatriz de 4x0,5 cm y depresión en la región frontal derecha, rigidez mandibular que le impedía abrir la boca, hipertonía de los músculos para-vertebrales, con dolorabilidad a la palpación, y distrofia ungueal en el primer y segundo dedos del pie derecho. La prueba índice-nariz no se pudo realizar. El resto del examen fue irrelevante.
EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 21%, leuc: 8200/mm3, abast: 11%, VSG: 118 mm/h; bioquímica: TGP: 8 U/I, prot. T: 6,48gr/dl, alb: 2,72gr/dl; electrolitos: Na: 137-142 mEq/l, K: 2,61-3,82 mEq/l. Examen de orina: normal. Secreción de herida: gran-negativos abundantes, cultivo: Pseudomona. Radiografía de tórax: normal.
_____________________________________________________Caso clínico 9, 1993:
ANAMNESIS: AMG. Mujer de 58 años de edad natural de La Libertad y residente en Lima, quien estaba enferma desde hacía 1 mes. La enfermedad empezó con malestar general, cansancio, dolor de “huesos” y mayor pigmentación de labios, pecas y aureola mamaria. Dos semanas antes del ingreso presentó flatulencia, meteorismo, eructos y dolor abdominal tipo cólico. Cuatro días antes del ingreso bruscamente, tras experimentar una emoción fuerte, presentó sensación de frio y disnea. Un dia antes del ingreso se agregaron escalofríos, palpitaciones, vómitos postprandiales (seis veces), visión borrosa y sensación de vahído por lo que fue llevada a la emergencia de un hospital local. Su peso había disminuido 3 kg.
A los 10 años había tenido paludismo, a los 14 años fiebre tifoidea y brucelosis, y a los 33 años enfermedad de Addison que se controlaba con un corticoide de depósito cada 2-3 meses y, desde hacía tres meses, con prednisona 5 mg/día. En los últimos 3 años presentaba dolor fronto-nasal opresivo. FUR a los 48 años.
EXAMEN FISICO: TA: 90/50 mmHg. FP: 98x’, FR: 20x’, Temperatura: 37°C. Somnolienta, pero orientada, lucía grave, en regular estado de nutrición. Mucosa oral húmeda y conjuntivas palpebrales pálidas. Piel hiper-pigmentada en regiones expuestas como la cara, antebrazos y pabellones auriculares (también en las mucosas labial y oral), disminución de su temperatura y algo de infiltración en las regiones malar y periorbitaría de ambos lados. El resto del examen fue irrelevante.
EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 32%, leuc: 6100/mm3, abast: 11%, linf: 13%; bioquímica: glucosa: 113 mgr/dl, creatinina: 0,63 mgr/dl; electrolitos: Na: 132 mEq/l, K: 4,5 mEq/l; serología: EIA - VIH y VDRL negativos. Radiografía de tórax: considerada normal.
______________________________________________________Caso clínico 10, 1994:
ANAMNESIS: ECL. Varón de 48 años natural y residente en Lima, quien estaba enfermo hacía 7 días. La enfermedad empezó con diarrea acuosa 3-4/día. Posteriormente, el paciente se tomo quejumbroso y se agregaron palidez, hiporexia, tos seca poco exigente y deterioro general por lo que fue llevado a la emergencia de un hospital local. Al inicio había recibido loperamida sin éxito.
Desde hacía 3 años sabía que tenía HTA e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Dos años antes del ingreso tuvo un DCV con hemiparesia derecha, y 3 meses antes otro DCV hemorrágico con afasia motora y hemiplejia izquierda. Sus padres y cuatro de sus nueve hermanos habían fallecido por DVC.
EXAMEN FISICO: TA: 80/00 mmHg. FP: 1255x’, FR: 20x’, Temperatura: 36,8°C. Quejumbroso, no obedecía órdenes; lucía grave y en regular estado de nutrición. Mucosa oral seca. Con disfasia, hemiplejia izquierda, hemiparesia derecha, y atrofia muscular sobretodo en MMII. Piel pálida, seca, con escaras en las regiones del sacro e isquion. Examen regional: respiración ruda bilateral, crepitantes y submatidez en la base del HTD. No se pudo evaluar la semiología genitourinaria. El resto fue irrelevante.
EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 36%, leuc: 10,700/mm3, abast: 3%, linf: 12%; bioquímica: GUC: normal, proteína total: 5gr/dl, alb: 2 gr/dl. Examen de orina: leuc: 13-15/c, GR: 2-4/c, cilindros: leucocitarios 0-1/c, granulosos 0-1/c; piocitos: +, gérmenes: +++. Radiografía de tórax (en DD): radio-opacidad en base del HTD con aparente imagen de nivel hidroaereo.
