CCMI: Nivel I – Parte 4b

1. Sinopsis de diagnósticos, definiciones y comentarios:

Caso clínico 16: Mujer de 39 años con hemoptisis recurrente secundaria a bronquiectasias como secuela de TBC-P. Hacia nueve meses que se había propuesto este diagnostico luego de una broncoscopia y la ausencia de BK. En las bronquiectasias bien desarrolladas se acentúa la circulación arterial bronquial, los vasos pueden estar hipertrofiados y ser más susceptibles de ruptura, facilitado por la ausencia del tejido de sostén o la mayor exposición de los vasos a la irritación  y cambios de la presión con la tos [24]. Las lesiones pueden deducirse por el aspecto de la estructura bronquial en la radiografía de tórax [24]. Las bronquiectasias secundarias difusas pueden ser ocasionadas por: bronquitis crónica, cuando hay aspiración bucogastrica (en alteraciones de conciencia, de la deglución, incompetencia del EEI o uso de sonda buco gástrica) [24]. La cirugía está indicada en la afección localizada, como seria en este caso (secuela de TBC), también cuando hay infecciones y hemorragias recurrentes.

Caso clínico 17: Varón de 23 años con hemorragia digestiva alta por ulcera duodenal complicada. La endoscopia per-oral revelo: ulcera duodenal activa, cicatriz lineal de ulcera duodenal, gastritis crónica moderada y reflujo duodeno-gástrico. Son objetivos del diagnostico en la HDA: determinar la localización, actividad, volumen del sangrado, estado hemodinámica y su etiología. Los dos primeros objetivos pueden lograrse con la inserción de una sonda nasogastrica [25]. La endoscopia realizada en las primeras 12 horas de evidenciada la hemorragia tiene una efectividad diagnostica de 90% [26]; además, puede registrar signos que sirvan para el pronóstico como el sangrado persistente y recidivante o el cese del sangrado, así por ejm. el “sangrado activo” y el “vaso visible” requieren de tratamiento quirúrgico de emergencia [26]. La ulcera, que la padece el 10% de la población [25], la lesión aguda de la mucosa gástrica y las varices esofágicas causan el 80% de las HDA [26]. La hemorragia es una de las complicaciones de la ulcera, ocurre en un 15% de casos y puede recidivar en un 40% [27]. Los antagonistas H-2, no servirían para detener la hemorragia activa [28]. Puede ser útil en el tratamiento, la administración de suero fisiológico helado a través de la SNG, lo cual debe continuar hasta que el retorno sea claro [25]. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el sangrado continúe más de 6 horas, no se pueda estabilizar la hemodinámia con el uso de por lo menos 6 unidades de sangre, o en sangrado masivo [25].

Caso clínico 18: Mujer de 25 años con Brucelosis sub-aguda complicada con sacroileitis bilateral. La brucella fue aislada en mielocultivo. El viraje del 2-mercaptoetanol es compatible con el diagnostico de tiempo de enfermedad. El 90% de los casos de Brucelosis en el Perú, están concentrados en Lima, Ica y El Callao. Los tratamientos convencionales alcanzan solo 60-70% de curación, con alta proporción de recaídas. Las complicaciones por edades son: Menores de 15 años: Artritis periférica, 15-35 años: Sacroileitis y artritis periférica, 35-55 años: Sacroileitis, y en mayores de 55 años: Espondilitis [29].

Caso clínico 19: Mujer de 64 años con Hemiparesia izquierda por DVC isquémico. Otros diagnósticos: DM, HTA. La DM y la HTA son factores de riesgo para el desarrollo de DCV, y juntos incrementan el riesgo. El nivel de lesión del DVC estaría ubicado en el territorio de la arteria cerebral media derecha. El resultado de la arteriografía periférica indica la presencia de circulación colateral y, por tanto, un mejor pronóstico para la calidad de vida.

Caso clínico 20: Varón de 38 años con Empiema probablemente por gérmenes comunes. Otro diagnostico: Adicto a la pasta básica de cocaína. Luego de que se extrajera de la cavidad pleural 200 cc de un liquido purulento y achocolatado se inicio tratamiento antibiótico para cubrir gran positivos. Que este caso sirva para recordar los pasos a seguir en el manejo del empiema: Colocar una vía de drenaje e iniciar la cobertura antibiótica de acuerdo a la sospecha etiológica: ejm: Penicilina y un Aminoglicosido si se sospecha de gérmenes comunes, dicho esquema puede cambiar con el resultado del cultivo. El drenaje inmediato previene la reacción de fibrosis que de producirse puede ser una fuente de infección crónica y provocar fiebre de bajo grado. En esta situación el tratamiento de decorticacion erradicaría la infección y restablecería la función pulmonar [30].

2. Referencias:

24.  Reynolds HY y Roat RK. Bronquiectasia. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 12° Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1236 - 9.

25.  Ruiz R. Hemorragia digestiva alta. En: Ruiz R et al. Gastroenterología. UNMSM 1993.

26. Candela R. Hemorragia digestiva alta aguda. Terapéutica endoscópica. Rev. Gastroenterol. Perú. 1992; 12(2).

27. Mc Guigan JE. Ulcera Péptica. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 12° Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1421 - 32.

28. Wicz SA y Zuckerman GR. Hemorragia digestiva alta. Manual de Terapéutica Médica. Washington University, ed. 7, 1990. pp: 347 - 53.

29. Gotuzzo E. Tratamiento de Brucelosis. Actualización en Medicina Interna. U.N.M.S.M. 1990. pp: 37-42.

30.  Harris GD. Derrame pleural. En Stein: Manual de Medicina Interna. Panamericana 1991. pp: 120 - 2.