CCMI: Nivel I – Parte 4a (EM)

____________________________________________________Caso Clínico 16, 1993:

ANAMNESIS: HFH. Mujer de 39 años de edad natural y residente de Lima con un cuadro de 25 horas caracterizado por tos exigente y productiva; un episodio de hemoptisis (80cc) con dolor tipo hincada en el tercio medio anterior del HTI, debilidad general y sudoración profusa y fría; y al final ardor oro-faríngeo y bochornos por lo que la llevaron a la emergencia de un hospital local. Le habían aplicado codeína y clobutinol vía i.m. e i.v. respectivamente por la hemoptisis.

La paciente había estado presentando disuria y flujo vaginal amarillo y mal oliente desde hacía un mes. Tenía además un PAP negativo de hacía 1 año. Otros antecedentes (edad en años): Fiebre tifoidea (20), neumonía (21) y TBC-P (35).  En los últimos 4 años presentó varios episodios de tos hemoptoica y hemoptisis con algunas hospitalizaciones. Recibía regularmente codeína. Sensible a Penicilina. Historia obstétrica: menarquía (14), RC: 5-7/30, FUR: hacia seis días, G: 5-P: 4004. Madre y 1 hermano habían fallecido por cirrosis hepática a los 60 y 46 años respectivamente.

EXAMEN FISICO: TA: 95/65 mmHg, FP: 68x’, FR: 30x’, Temperatura: 36,5°C, Peso: 54kg Talla: 1,48m. Alerta, no lucía grave. Mucosa oral húmeda, conjuntivas palpebrales pálidas; no ictericia, petequias ni equimosis. Dolorabilidad a la palpación en D4-5. Pulmones: sub-crepitantes en el 1/3 medio de ACP. Fondo de ojo normal. Resto irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hto: 33%, leuc: 6600/mm3, abast: 4%, VSG: 60 mm/h, G-U-C: normal. Examen de esputo: negativo para BAAR y hongos: positivo para H. influenza. Radiografía de tórax: aumento en trama vascular, no alteraciones en los campos pulmonares.

______________________________________________________Caso Clínico 17, 1994:

ANAMNESIS: JMM. Varón de 23 años de edad natural y residente de Lima con una enfermedad de 5 días que empezó bruscamente con náuseas, hematemesis (aprox. 250 cc) y, 10’ después, melena. El cuadro se repitió tres veces el último  con mayor intensidad por lo que acudió a la emergencia de un hospital local.

Desde hacía un año presentaba ardor epigástrico por lo que se auto-medicaba hidróxido de aluminio, al parecer, con buena respuesta. Su tía (38 años) sufría del corazón.

EXAMEN FISICO: TA: 100/60 mmHg (sin variación postural), FP: 84x’, FR: 15x’, Temperatura: 37°C, peso: 68 kg, Talla: 1,62 m. Alerta, no lucía grave. Mucosa oral húmeda, conjuntivas palpebrales algo pálidas. Resto irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hto: 18%, leuc: 5600/mm3; G-U-C: normal, TGP: 4 U/I, TGO: 11U/I, bil. t.: 0,8 mgr/dl, bil. d.: 0,4 mgr/dl, VDRL negativo. Examen de orina: normal.

___________________________________________________Caso Clínico 18, 1994

ANAMNESIS: YRS. Mujer de 25 años de edad natural y residente de Lima con una enfermedad de 3 1/2 meses que empezó con malestar general, cefalea y sensación de fiebre. Algunos días después un médico le diagnosticó -con pruebas de aglutinación- Fiebres malta y tifoidea, la prescripción fue: cotrimoxazol cada 12 h por 21 días. A las 3 semanas del tratamiento el cuadro reapareció volviendo a tomar el mismo tratamiento con una nueva remisión del cuadro en 1 semana.  Con 1 semana libre de síntomas -a 1 ½ meses del ingreso- el cuadro nuevamente reapareció; pero con mayor intensidad: la fiebre llegaba a 39°C y se acompañaba de dolor de “huesos” de las extremidades. El cuadro remitió espontáneamente. En el último mes el cuadro reapareció dos veces, volviendo a recibir el mismo tratamiento. En el último episodio, al no remitir las molestias decidió acudir a un hospital local. Su peso había disminuido 11 kg.

Ingería queso no pasteurizado regularmente y café: 4 tazas/día. Antecedentes obstétricos: menarquía a los 12 años, RC: 5/15-40, FUR: hacia un mes, G: 1-P: 1001, utilizaba “T” de cobre desde hacía seis años. A los 16 años había tenido ITU. Su tío, primo y otros vecinos habían tenido Fiebre malta.

EXAMEN FISICO: TA: 120/70 mmHg, FP: 80x’, FR: 20x’, Temperatura: 36,8°C, Peso: 59 kg, Talla: 1,50 m. Alerta, no lucía grave. Mucosa oral húmeda; abdomen: estrías longitudinales, no VMG. Osteoarticular: cifo-escoliosis dorsal derecha, dolor en la región sacroiliaca durante los movimientos de rotación externa y abducción de los MMII a predominio del lado izquierdo. Marcha arrastrando los pies. Lasegue negativo. Resto irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hb: 10,28 gr/dl, Hto: 31%, leuc. 5100/mm3, abast: 0%; G-U-C: normal; complemento (UH50): 166 U/ml; aglutinaciones: Ag O negativo, Ag H: 1/40, Ac bloqueadores negativo, fenómeno de zona negativo. Examen de orina: leuc: 20-25/c, GR: 4-6/c. Radiografía de tórax: normal. Radiografía de pelvis: reacción blástica alrededor de las articulaciones sacroiliacas, se observaba el DIU.

______________________________________________________Caso Clínico 19, 1994

ANAMNESIS: RCY. Mujer de 64 años de edad natural de Piura y residente de Lima con un cuadro de 20 horas que empezó bruscamente con pérdida de fuerzas en la mano y pierna izquierdas,  y dificultad para ponerse de pie y para articular la palabra. No había perdido el conocimiento ni el control de esfínteres.

Antecedentes: historia de HTA y DM desde hacía 15 años, recibía metildopa de forma irregular, no recibía medicamentos para la DM. Hacía tres años había tenido ulceras en el pie derecho, y hacía 10 años había tenido un DCV que le comprometió la hemicara izquierda. FUR: hacía 14 años. G: 8-P: 8008. Tenía un hermano con DM.

EXAMEN FISICO: TA: 160/70 mmHg, FP: 110x’, FR: 26x’, Temperatura: 37°C. Alerta, no lucía grave, en REN. Mucosa oral húmeda. Dolorabilidad en las ulceras del dorso de los pies. CV: RC de regular intensidad, SS: II/VI áspero en foco aórtico principalmente; pulsos poplíteo y tibial palpables y depresibles con facilidad en ambos lados. Neurológico: pupilas CIRLA, labios desviados a la derecha, facilidad para arrugar la frente y cerrar ambos ojos; no alteraciones en la lengua. Hemiparesia izquierda a predominio fascio-branquial, con hiperreflexia, no compromiso de las sensibilidades superficial y profunda. Resto irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hto: 38%, Hb: 12,5 gr/dl, leuc. 6700/mm3, abast: 2%, glucosa: 130 mgr/dl. Examen de orina: normal. Arteriografía del MMII izquierdo: obstrucción incompleta de la arteria tibial anterior, con vasos colaterales de distribución divergente.

______________________________________________________Caso Clínico 20, 1991:

ANAMNESIS: JDMC: Varón de 38 años de edad natural y residente de Chepen enfermo 3 meses. El cuadro comenzó con disnea, dolor opresivo en HTD que aumentaba con la respiración, sensación de fiebre, diaforesis generalizada y cefalea global los que permanecieron en grado leve hasta 2 semanas previas al ingreso cuando se agregaron: hiporexia, mayor disnea, cansancio y dificultad para caminar. En los últimos 5 días se agregaron tos seca y edema en MMII por los que acudió a un hospital local de donde lo transfirieron a Lima. Su peso había disminuido 3 kg.

Hacía tres años que había presentado un episodio de disnea y dolor en el HTD. Desde los 20 años consumía pasta básica de cocaína, lo cual se había intensificado en los últimos meses.

EXAMEN FISICO: TA: 90/50 mmHg, FP: 78x’, FR: 20x’, Temperatura: 36,2°C. Alerta, no lucía grave, en REN. Mucosa oral húmeda. Tórax: tiraje supra-esternal, HTD: amplexación disminuida, VV abolidas en los 2/3 inferiores y matidez; HTI: roncantes difusos; CV: impulso ventricular palpable en el 6to EICI fuera de la LMC, RC disminuidos en intensidad; Abdomen: abombamiento y dolorabilidad en el hipocondrio derecho y epigastrio, hígado: borde inferior palpable a 4 cm debajo del RCD, borde superior palpable en el 5to EICD. Bazo no palpable.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 31%, Hb: 10gr/dl, leuc: 20,700/mm3, abast: 6%, linf: 21%, VSG: 115 mm/h, bioquímica: G-U-C: normal, prot. t.: 6,4 gr/dl, alb: 3,1 gr/dl, bil. t.: 0,7 mgr/dl, FA: 15,79 U K-A, TGP: 18 U/I, TGO: 21 U/I. Otros: HBs Ag: negativo, TP: 14’’/12’’. Radiografía de tórax: campo pulmonar derecho opaco, resto normal. Examen del liquido pleural: 4 cc, marrón turbio, alb: 2,4 gr/dl, prot. 5,6 gr/dl, GR: +++, cel. 7450/mm3, neutrofilos: 80%, linf: 20%.