CCMI: Nivel I – Parte 3b

1. Sinopsis de diagnósticos, definiciones y comentarios:

Caso clínico 11: Varón de 17 años con neumonía basal derecha probablemente atípica, asociada a otitis media aguda derecha. Las razones para el diagnostico de esta enfermedad serían: No gran afectación del estado general, infiltrado pulmonar menos denso que en la infección por el neumococo, cifra total de leucocitos normal, la edad y la otitis media aguda. Esta enfermedad compromete el intersticio pulmonar, sobretodo en lóbulos inferiores; aparece más a menudo en adolescentes y jóvenes; y tiene como complicaciones: otitis media e niños y sinusitis en adultos. En la mayoría de los casos el cuadro clínico es leve y la remisión -que suele ser espontanea- ocurre en 2-4 semanas [16].

Caso clínico 12: Varón de 24 años con epilepsia pos-traumática antigua sin tratamiento anticonvulsivo actual. El 30-45% de los pacientes con lesiones compuestas -que incluye desgarro cerebral- padecen convulsiones si no reciben anticonvulsivantes [17]. En general, los pacientes con menos de cuatro horas de alteración en el nivel de conciencia, o bien déficit neurológico focal, tienen pocas posibilidades de presentar convulsiones tardías en la convalecencia [17]. La administración de difenilhidantoina en la fase aguda del TEC puede disminuir la incidencia de epilepsia pos- trauma [18]. Fenitoina o fenobarbital suelen bastar para el control de las  convulsiones pos-trauma [17]. Para la formación del foco epileptogeno pos-trauma se requeriría cuatro meses por lo menos.

Caso clínico 13: Varón de 23 años con síndrome de Steven Johnson por metamizol. Otro diagnostico: Probable infección respiratoria alta. Este síndrome requiere terapia esteroidea a diferencia del eritema multiforme -no compromiso de mucosas- que puede remitir sin tratamiento [19]. Un estudio sobre reacción cutáneo medicamentosa (RCM, n= 464) [20] mostró que la mayor incidencia de estos eventos se presento en la primera semana de exposición al fármaco y que los patrones más frecuentes fueron: exantemas (46%), urticaria (23%), exantema fijo (19%), eritema multiforme (5,4%) síndrome de Steven Jhonson (4%) y necrolisis epidérmica toxica (1,5%). De una diversidad de más de 50 fármacos los más frecuentes fueron: penicilina y sulfamidas; la mitad de las lesiones producidas por la penicilina se produjeron después de la primera semana de administración.

Caso clínico 14: Varón de 56 años con Infarto  de miocardio (IM) de la cara anterior, con onda Q y no complicado. En países desarrollados el IM produce más del 25% de las muertes. De estas  el 50% ocurre durante la primera hora. En el examen físico de un paciente con IM deben buscarse signos de disfunción del ventrículo izquierdo (VI, 3er y 4to RC), signos pulmonares e hipotensión o hipo-perfusión. En el 25% de los infartos de la cara anterior hay signos de hiperactividad simpática: taquicardia y/o hipertensión y, en casi el 50% en los infartos de la cara inferior, sucede lo contrario (bradicardia, hipotensión). Los IM no Q representan la tercera parte de los infartos, y su diagnostico se establece por clínica y enzimas cardiacas. La elevación del ST durante más de una semana puede indicar la presencia de un aneurisma ventricular, y la inversión de las ondas T puede quedar indefinidamente. La Eco-cardiografía se debe realizar ante la sospecha de complicaciones como: aneurisma, extensión del infarto y trombosis mural, también en el infarto del VD y para evaluar la función del VI. Antes del alta, en el IM no complicado, el paciente debe pasar por una prueba de esfuerzo modificada, y si la capacidad física hubiese quedado limitada, el paciente debe ingresar a un programa de rehabilitación. El uso de aspirina y beta-bloqueadores disminuye la incidencia de reinfartos [21]. Ya que en 6-8 semanas el tejido infartado es reemplazado por cicatriz, a los dos meses el paciente debería retornar a sus actividades. El 5-10% de los sobrevivientes mueren en el primer año pos-infarto; también persiste el riesgo de infartos recurrentes aunque no mortales [22]. A pesar de contar con terapias sofisticadas, las constantes situaciones de estrés no habrían disminuido los índices de mortabilidad en estos pacientes.

Caso clínico 15: Varón de 22 años con absceso pulmonar piógeno. La radiografía de tórax postero-anterior mostró una imagen de nivel hidroaereo en el 1/3 superior del HTD, con bordes definidos y ligera reacción en el parénquima; también senos libres. Se aisló Estafilococo dorado coagulasa positivo en el cultivo de esputo. Como la diferencia entre absceso parenquimatoso, empiema, fistula bronco pleural con empierma, quiste infectado o nivel liquido en una bula de enfisema puede ser difícil, aveces es necesario realizar proyecciones radiológicas especiales o tomografía para su clarificación [23].

2. Referencias:

16.  Clyde WA. Infecciones por Micoplasma. En: Harrison: Principios De Medicina Interna. 12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 891-893.

17. Spencer DD et al. Cuidados de pacientes con lesiones cráneo-encefálicas. En: Schwartz: Principios de cirugía, 5° Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1990. pp: 1636-41.

18.  Dichter MA. Epilepsia y trastornos convulsivos. En: Harrison: Principios De Medicina Interna. 12° Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 2277-88.

19.   Magnin PH et al. Eritema polimorfo. Terapéutica dermatológica, 1989. pp: 39-40.

20. Wintraub BV y Stern RS. Reacción medicamentosa cutánea. En: Harrison: Principios De Medicina Interna. 12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 371-8.

21. Anónimo. Infarto Agudo de Miocardio. Revista de Emergencias Médicas. IPSS, diciembre 1993;  1 (15).

22. Pasternak R y Brauwald E. Infarto agudo miocardio. En: Harrison: Principios De Medicina Interna. 12° Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1105-17.

23. Reynolds HY. Absceso pulmonar. En: Harrison: Principios De Medicina Interna. 12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1235-6.