HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
H I S T O R I A C L I N I C A - A
A.- ANAMNESIS:
Fecha y hora:……..……….., IBO, C:………
1.- Perfil epidemiológico del paciente:
1.
Nombre:
2.
Edad:
3.
Sexo:
4.
Raza:
5.
Lugar de nacimiento:
6.
Lugar y tiempo de residencia:
7.
Grado de instrucción:
8.
Estado civil:
9.
Ocupación:
10.
Religión:
11.
Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.
2.- Información complementaria:
1.
Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2.
Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3.
Modalidad de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro servicio
4.
Fecha y hora de ingreso al hospital:
5.
Fecha y hora de ingreso al servicio:
6.
Médico responsable
3.- Estado previo:
Indicar la clase funcional que tenía el paciente antes de la enfermedad actual. Utilizar la escala de Karnofsky.
4.- Enfermedad actual:
1.
Tiempo de enfermedad
2.
Forma de inicio: súbito: segundos a minutos, brusco: minutos a horas, insidioso: días, semanas, meses o años.
3.
Curso: progresivo, estacionario, ondulante, otro.
4.
Relato: indicar para cada síntoma o signo el momento de su aparición (día o mes con el año de inicio), sus características semiológicas (desarrollar cada síntoma o signo), y su evolución, es decir, la magnitud que va tomando el cuadro clínico hasta que se produzca el ingreso.
Realizar una pequeña anamnesis complementaria por aparatos y sistemas que incluya datos positivos o negativos que se consideren importantes para tener una idea clara del caso. Las funciones biológicas serán consideradas en este sector o en el relato en sí del cuadro clínico.
Procurar colocar en un párrafo aparte lo concerniente al tratamiento y los estudios complementarios que se hayan realizado antes del ingreso del paciente al hospital con la finalidad de no interrumpir la valoración de la progresión del cuadro clínico y su contenido semiológico.
Si el paciente ha estado en emergencia y/o en otro servicio señalar en que estado ingresa a cada servicio, como evoluciona y lo avanzado en el manejo del caso (estudios complementarios y tratamiento recibido).
5.- Antecedentes:
5.1.- Generales:
1.
Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de reacción adversa presenta)
2.
Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3.
Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4.
Vacunación contra hepatitis B y otros.
5.
Actividad sexual (numero de parejas sexuales, tipo de relaciones sexuales, uso de preservativo).
6.
En mujeres consignar sus antecedentes obstétricos: menarquía, RC, FUR, FUP, PAP cervical, MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).
Si se considera necesario se puede complementar este sector con información sobre: el trabajo (ej.: exposición a sustancias tóxicas), alimentación (ej.: consumo de comida ambulatoria o en casa), vivienda (ej.: hacinamiento), viajes (ej.: estancia en zonas endémicas).
5.2.- Patológicos:
No dejar de indagar sobre tuberculosis, brucelosis, hepatitis, hipertensión, diabetes mellitus, Infarto miocardio, hemorragia digestiva, ulcera péptica, Infección urinaria, desorden vascular cerebral, hospitalizaciones previas, y chequeos médicos.
En cada enfermedad que se consigne como antecedente precisar el año o el tiempo de diagnóstico, la certeza diagnóstica, complicaciones, tratamiento recibido o tratamiento actual.
Si el paciente recibe tratamiento farmacológico para más de un problema consignarlo en un párrafo aparte como terapia habitual con las especificaciones del caso.
Familiares: no dejar de indagar sobre enfermedades infectocontagiosas, enfermedades crónicas de carga genética como DM, HTA, y neoplasias. Otros según el caso.
B.- EXAMEN FISICO:
1.- Examen Físico General: Lo mínimo incluye la evaluación de:
1.
Signos vitales, peso – talla:
2.
Nivel de conciencia:
3.
Palidez en piel y mucosas
4.
Ictericia en escleras y piel
5.
Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6.
Alteraciones en cavidad oro-faríngea:
7.
Adenopatías:
8.
Alteraciones en la piel y faneras:
9.
Distribución del TCSC.
2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:
1.
Tiroides: palpación.
2.
Corazón: auscultación del ritmo cardíaco.
3.
Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios. En mayores de 50 años, verificar si hay o no soplo carotideo y en abdomen la posibilidad de aneurisma de aorta.
4.
Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5.
Abdomen y región lumbar: medir el diámetro de la cintura, auscultación de ruidos hidro-aéreos y posibles soplos, palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas. Puño-percusión lumbar –PPL- .
6.
MMII: inspección, y palpación para determinar si hay o no edema.
7.
Osteo-articular: en columna valorar morfología y puntos dolorosos; en articulaciones valorar si hay o no hipersensibilidad o artritis y capacidad funcional, y en manos adicionalmente morfología.
8.
Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, alteraciones en los reflejos osteo-tendinosos, y en mayores de 50 años aplicar un pequeño Test para descarte de demencia.
En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El fondo de ojo no deberá faltar en diabéticos, hipertensos y patología del SNC que condicione hipertensión endo-craneana. El tacto rectal se realizará si hay duda sobre hemorragia digestiva, en varones mayores de 50 años, o en caso de patología ano-rectal si tiene que ver con el motivo de ingreso, o en caso de sospecha de patología en esta zona que sea de alto riesgo y que no tenga que ver con el motivo de ingreso. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).
C.- DIAGNÓSTICOS:
Estos se presentarán por niveles como se muestra a continuación:
1.- Diagnóstico fisiopatológico o síndrome
2.- Diagnóstico anatomo-patológico
3.- Diagnóstico etio-patogénico
4.- Diagnóstico de enfermedades coexistentes
5.- Condición clínica y pronóstico
6.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
7.- Diagnóstico del estado nutricional
8.- Diagnóstico de riesgo
D.- PLAN DE TRABAJO:
Señalar lo que se considere como paso fundamental para orientar el caso hacia el diagnóstico etio-patogénico. Luego señalar los exámenes que se solicitarán como parte del plan inicial en el manejo del caso.
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