Cuando estaba indignado, dolido y menos resignado por la muerte de mi madre me propuse hacer realidad este libro…. Cuando ello fue un hecho me fue grato dedicárselo a ella y también a los estudiantes de medicina e internos.
Este libro consta de una recopilación de 100 casos clínicos sobre las enfermedades más comunes e importantes que se estudian en Medicina Interna y que se ven en nuestro medio. He procurado hacer la presentación de los casos clínicos en un mismo formato de historia clínica que muestre cronológicamente la aparición de las manifestaciones clínicas y las actividades del proceso de diagnostico en cada caso. La intención es que pongan en práctica su saber, planteando sus diagnósticos y, por consiguiente, el tratamiento o manejo de cada paciente.
La gran mayoría de los casos clínicos corresponden a pacientes que fueron atendidos en hospitales generales de Lima, en mayor número en los hospitales Dos de Mayo y Arzobispo Loayza. Los criterios de inclusión fueron: casos de pacientes a partir de los 14 años; casos que cuenten con los estudios correspondientes, con énfasis en la definición del diagnostico etio-patogénico; casos que sean demostrativos de las nosografías; casos que por su forma de presentación sean de difícil diagnostico; y casos que no sean muy frecuentes pero que deben tenerse en cuenta.
Los casos clínicos los he agrupado en tres niveles (I, II y III) de acuerdo al grado de complejidad o dificultad en el proceso diagnostico que tuvieron. El nivel I cuenta con 30 casos, el nivel II con 50 casos y el nivel III con 20 casos. En cada nivel el orden de los casos clínicos es aleatorio. Al final de cada nivel presento una sinopsis con los diagnósticos definitivos, la o las pruebas que sirvieron para ello y algunas definiciones y comentarios sobre algunos aspectos importantes o destacados de cada caso.
Me permito sugerirles un método de análisis clínicos para el mejor aprovechamiento de este libro, es el método de la demostración secuencial de hipótesis1. Según el método, deberán analizar cada caso clínico por etapas (anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares). En cada uno de ellas comenten los posibles diagnósticos hasta tener todos los datos y puedan plantear un diagnostico definitivo.
Sobre los diagnósticos, es mejor si ellos se establecen por niveles. Al respecto, nuestro fenecido profesor Dr. Ricardo Ruiz Chávez insistía sobremanera, con razón y responsabilidad como docente, y con la complacencia y el regocijo de quienes apreciábamos su forma de enseñar. Los niveles son: el fisiopatológico o síndrome, el anatómico o anatomo-patológico, el etiopatogenico, el de estatus o mejor dicho estado y el de pronóstico. Para ser mas explicito tenemos este ejemplo: insuficiencia cardiaca debido a una valvulopatía mitral de causa reumática, estable o compensada y de pronóstico conservado. Este esquema cobra mayor importancia si tenemos en cuenta que cada diagnostico tiene una implicancia en la terapéutica; así en el mismo ejemplo, el tratamiento de una insuficiencia cardiaca compensada y descompensada será diferente; de otro lado, en algún momento pensaremos en la cirugía de reemplazo valvular, y no nos olvidaremos de hacer la profilaxis secundaria.
No somos adivinos para que todos nuestros diagnósticos sean correctos. En ese sentido, en el diagnostico en el que no debemos fallar es en el primero, puesto que muchas veces su tratamiento es el que va a evitar la muerte del paciente (Ej.: insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión endocraneana, etc). Estas cosas las tengo presente y por eso se las transmito, y además porque creo que “La calidad de un médico puede medirse por la calidad de los diagnósticos que hace”.
En el quehacer medico diario afrontamos casos clínicos que suelen catalogarse “interesantes”, incluso muchos estudiantes ingresan a un servicio de hospitalización preguntando al personal médico: ¿Hay algún “casito” interesante?, y pocas veces hemos reparado en este concepto. Al respecto el Dr. Fred2 inicia su comentario con esto: “perdóneme, Dr. Fred, pero hoy no tenemos ningún caso interesante”, “Y perdóneme usted a mí, pero lo que en realidad ocurre es que hoy no tenemos ningún profesional interesado”.
El Dr. Grann3 decía que el paciente interesante era aquel que se presentaba con una enfermedad rara, con una enfermedad corriente pero con manifestaciones atípicas o aquel con una seudo-enfermedad, vale decir diferentes manifestaciones clínicas aparentemente no relacionadas pero que obedecían a una misma causa. Con este concepto algunos casos clínicos de esta recopilación merecían ese título, pero no ha sido ese el motivo por el que lo que los he incluido sino porque son casos que pueden presentarse en cualquier momento para los cuales debemos estar preparados, sin descuidar nuestra patología que es prevalente y que constituye “el pan de cada día” y para que no se dejen llevar por la inercia en el momento que planteen sus diagnósticos.
Como gran parte del tiempo que tienen los estudiantes lo pasan dentro de las aulas es difícil que acudan a los servicios de hospitalización para conocer algún caso en vivo y seguir el proceso de diagnostico y manejo correspondientes (práctica clínica directa). Por ello, la finalidad de este libro es que puedan hacer práctica clínica indirecta y acumular vivencias, lo cual es imprescindible en la formación médica, ya que nos traslada del purismo teórico y su abstracción, pero necesario, a la realidad concreta de nuestros enfermos. Claro está, esta forma indirecta de hacer práctica clínica no reemplaza a la forma directa, es si un complemento de aquella.
Por último, los invito a compartir el mensaje o la enseñanza que cada caso guarda… y a recordar que “…el aprendizaje es responsabilidad del estudiante; el profesor únicamente puede apoyar el proceso”.
Jaime A. Collins
1. Charles W. Daescher. Some Remarks on Teaching: Three Insights into the purpose and process of teaching medical students. Pediatrics 1992; 90: 756 - 7.
2. Herbert L. Fred. The Interesting Patient. Hospital Practice 1993; 28(4): 10.
3. Victor Grann. “The Interesting Patient Syndrome”. Arch Intern Med 1965; 116(3): 442 - 3.
No hay comentarios:
Publicar un comentario