CCMI: Nivel I – Parte 1b (EM)

1. Sinopsis de diagnósticos, definiciones y comentarios:


Caso clínico 1: Varón de 14 años con síndrome nefrítico por glomérulo-nefritis aguda pos-estreptocócica. A los 5 días del ingreso se evidenciaron algunos cilindros hemáticos en un examen de orina, lo que es común en estos casos donde también puede haber: hematuria macroscópica, y proteinuria masiva -en menos del 20% de casos-. El anticuerpo anti-estreptolisina a menudo no esta presente en la infección cutánea, como en este caso. Luego de una semana de establecido el cuadro clínico suele empezar espontáneamente la resolución de la retención de agua y de la hipertensión. Por ello el tratamiento es de apoyo: reposo hasta que los signos de glomérulo-nefritis y de congestión disminuyan; la diuresis por si sola mejora la hipertensión leve a moderada; se puede utilizar penicilina o eritromicina si se demuestra infección estreptocócica. Algunos casos pueden evolucionar hacia glomérulo-nefritis rápidamente progresiva, y otros a insuficiencia renal terminal; pero en varias décadas. En general, cuando se conserva por lo menos un 25% de la función renal el valor de la creatinina sérica puede no incrementarse [1].


Caso clínico 2: Mujer de 37 años con criptococosis pulmonar y meningo-encefalica. Además: desnutrición crónica energética (DCE) grado II. El C. neoformans fue aislado en el cultivo del LCR. La criptococosis pulmonar con frecuencia es asintomática; sin embargo en la radiografía de pulmones suelen observarse infiltrados densos bien circunscritos que se resuelven espontáneamente. La meningo-encefalitis sin tratamiento suele ser mortal (hay edema cerebral en casos agudos e hidrocefalia en los crónicos). El 75% de los pacientes tienen un proceso predisponente (linfomas, terapia esteroidea, etc.). Este caso es un ejemplo de que en nuestro medio la nutrición juega ese papel. El índice de Quetelet (P/T²) fue 16.4, próximo al rango de la DCE grado III (Quetelet < 16). La DCE afecta tanto la inmunidad celular como la humoral, favoreciendo las infecciones que, a su vez, empeoran la desnutrición. Con el régimen de anfotericina y flucitosina 50 -70% de los enfermos con esta micosis se curan; el tratamiento duraría hasta hacer negativo el LCR [2].


Caso clínico 3: Mujer de 26 años con hipertiroidismo complicado con agranulocitosis por metimazol. Otros diagnósticos: candidiasis orofaringea, neumonía probablemente por gram-negativos. La agranulocitosis es una de las complicaciones más graves de los anti-tiroideos, ocurre en 0.5% de los expuestos en los 3 primeros meses del tratamiento, se manifiesta con fiebre o faringitis, y es reversible [3]. Esta reacción adversa obliga a suspender definitivamente el uso de los anti-tiroideos [4]. Tiempo prolongado de uso y remisión promedio de solo 50% son otras desventajas del producto. Sin embargo, debería ser preferible porque no hay riesgo de hipotiroidismo como cuando se usa I¹³¹ y cirugía, y si persiste el hipertiroidismo puede recurrirse a otras formas de tratamiento; no agrava el exoftalmos [5] (Comentario: actualmente yo prefiero optar por terapia con I¹³¹, es mucho más práctico). Pacientes con neutropenia puedes desarrollar una neumonía sin alteraciones radiológicas claras, como en este caso. En tal situación se debería obtener una muestra por broncospcopia para el diagnostico [6]. Como el riesgo para infecciones graves es mayor cuando el número de neutrofilos es menor de 500/mm3 es importante la prevención con las siguientes medidas: lavado escrupuloso de las manos antes del contacto con el paciente, evitar exámenes rectales, excluir de la dieta frutas secas y verduras por la facilidad de contaminación con coliformes. No han mostrado utilidad: aislamiento invertido, uso de camisolines y mascaras orales no absorbibles. Ante una temperatura mayor a 38°C debe administrarse antibióticos en función de los gérmenes más comunes en el ambiente hospitalario donde está el paciente [7].


Caso clínico 4: Mujer de 34 años con disfagia orgánica por acalasia idiopática. Tres años antes del ingreso le habían diagnosticado en otro centro estrechez del esfínter esofágico interior (EEI) con esofagografía baritada y endoscopia; pero no se le realizó la dilatación respectiva por inasistencia de la paciente. Este tratamiento se lleva a cabo con un balón que desgarra algunas fibras musculares para disminuir la presión del EEI. La eficacia del procedimiento es del 85% y puede inducir el desarrollo de esofagitis de reflujo y estenosis péptica [8].


Caso clínico 5: Varón de 17 años con lesiones mielicéricas  en cara y conjuntivitis derecha por impétigo estrepto-dérmico. El tratamiento comprende: soluciones antisépticas como agua Dalibur (sulfato de Zn y de Cu al 1/1000) diluido al tercio y beta-lactámicos o macrólidos [9].

2. Referencias:

1.   Glassock RJ y Brenner BM. Glomeruonefritis aguda por-estreptocócica. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1352 - 4.

2.   Bennet JE. Criptococosis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 870 - 2.

3.   Saltman RJ y Goldberg AC. Hipertiroidismo. En: Manual Washington de Terapéutica Médica. 7° ed. Masson SA y Lippincott, Williams & Wilkins, 1990. pp: 493 - 500.

4.   Moses AM y Ingbar SH. Hipertiroidismo: Tratamiento. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1980 - 2.

5.   Valdivia H. Manejo del Hipertiroidismo. En: Actualización en Medicina Interna. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1990. pp: 103 - 6.

6.   Hammond WP. Infecciones en el huésped inmunocomprometido. Med. Contemporánea, N°36, pp: 3 - 17.

7.   Bailes JS y Le Maistre CF. Neutropenia. En: Stein JH: Manual de Medicina Interna. Panamericana, 1991, pp: 467 - 9.

8.   Goyal RK. Acalasia. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1413 - 7.

9.   Magnin PH et al. Piodermitis. Terapéutica dermatológica, 1989. pp: 106 - 11.

            

pd: me disculpo por los inconvenientes ya que algunas referencias no están completas.