1. Sinopsis de diagnósticos, definiciones y comentarios:
Caso clínico 6: Mujer de 28 años con poliartritis crónica y simétrica por Artritis Reumatoide activa, tratada irregularmente con AINES y corticoide. El valor de la prueba Factor Reumatoide (FR) fue: 1/60. La AR evoluciona rápidamente en los primeros seis años, luego lo hace lentamente. Al cabo de 10-12 años la enfermedad presenta deformaciones con incapacidad articular en más del 80% de los pacientes. En contraste, un 15% presenta un proceso inflamatorio de corta duración que remite sin dejar deformaciones importantes [10]. La actividad de la AR se mide por el dolor articular constante, rigidez matutina mayor de 30’, mas de cinco articulaciones inflamadas y VSG > 45 mm/h o PCR > 2,6 mgr/dl [11], parámetros presentes en este caso. El pronóstico empeora cuando hay: títulos altos de FR y PCR, nódulos subcutáneos y signos radiográficos de erosión ósea [10]. Este último signo constituye una indicación para el uso de fármacos remisivos o modificadores de la enfermedad (Sales de Au, D-penicilamina, etc) [10]. Las metas del tratamiento de la AR son: mantener y mejorar la función, disminuir la progresión radiográfica y mejorar la expectativa de vida de los pacientes [11]. La inyección local de glucocorticoides puede ser necesaria para disminuir la inflamación que persiste en un número limitado de articulaciones; pero su uso a dosis bajas puede producir osteoporosis [10]. Solo cuando hay inflamación persistente o manifestaciones extra-articulares graves está justificada la administración de fármacos citotóxicos o la realización de procedimientos experimentales [10]. La erosión ósea puede ser de uno de los parameros diagnósticos para diferenciar la AR del LES en la que dicha lesión no se produce.
Caso clínico 7: Varón de 20 años con infección por VIH asociado a criptococosis pulmonar y meningo-encefálica. El C. neoformans fue aislado en el cultivo del LCR. Este caso corresponde al grado IV de la infección por el VIH (SIDA, subgrupo C). Esta micosis se desarrolla en un 7% de pacientes con SIDA; usualmente se disemina; es difícil de curar y el promedio de vida suele ser de ocho meses [2].
Caso clínico 8: Varón de 33 años con rigidez de la musculatura axial por Tétanos moderado pos-explosión de una mina en el pie derecho. Otros diagnósticos: Sepsis, anemia aguda por hemorragia, Fractura de la tibia derecha de III grado, luxo fractura del astrágalo. En la emergencia del hospital de Lima recibió suero antitetánico humano 250 unidades, cefalotina 4 gr/dia, gentamicina 240 mg/dia, cloramfenicol 3 gr/día y metronidazol 1.5 gr/día. El Tétanos empieza en promedio siete días después de la lesión tetanogenica. En las formas leves hay rigidez muscular; en las moderadas hay trismo, disfagia, rigidez y espasmo; y en las graves hay frecuentes paroxismos explosivos [12]. Las complicaciones comprenden: neumonía, fracturas, rotura muscular, asfixia, y paro cardiaco inexplicable [12]. La evolución del tétanos dura de 4-6 semanas y, en ellas, los enfermos pueden necesitar asistencia respiratoria durante las tres primeras semanas; el aumento del tono muscular puede durar meses, pero la recuperación suele ser completa [12]. La dosis de antitoxina recomendada es de 3000-6000 unidades vía i.m. en forma fraccionada; esto, reduce considerablemente la mortalidad [12]. Son criterios para el diagnostico de Sepsis: evidencia de infección (en este caso: presencia de Pseudomona en las lesiones descritas) y signos de respuesta sistemática a la infección (Taquipnea, taquicardia e hipertermia o hipotermia) [13]. Además de estos signos, el hemograma reveló una desviación izquierda con un valor total de leucocitos en rango normal, ello puede ser compatible con una infección por gram-negativos.
Caso Clínico 9: Mujer de 58 años, con Enfermedad de Addison descompensada (crisis Adrenal), desencadenada por un estrés de origen emocional. Los pacientes con esta enfermedad -tratados por tiempo prolongado con glucocorticoides- no presentan deshidratación ni hipotensión sino hasta la fase pre-terminal ya que suele conservarse la secreción de mineralocoticoides [14]. En el tratamiento de la crisis adrenal, la administración de grandes dosis de esteroides (100-200 mg de cortisol) posee efecto mineralocorticoide, por ello el suplemento de este tipo no es necesario [14], y como las causas de la crisis pueden ser varias, es importante saber cual es para el manejo integral del paciente.
Caso clínico 10: Varón de 48 años, con deshidratación moderada por diarrea aguda infecciosa, asociada a neumonía basal derecha probablemente aspirativa. Otro diagnostico: Secuela de DCV. Este caso es ilustrativo sobre que los pacientes postrados -sobre todo por problemas neurológicos centrales- son afectados con relativa frecuencia por neumonías debidas a aspiración. La sospecha de este mecanismo es importante porque orienta hacia el posible agente causal (gramnegativos o anaerobios) y, por tanto, sobre el tratamiento a seguir. En este caso, dos hechos refuerzan este diagnostico etiopatogenico: la localización basal derecha de la neumonía y su abscedacion. En las neumonías aspirativas adquiridas en las comunidad los agentes causales más frecuentes son los anaerobios, mientras que en el ambiente hispitalario son los gram-negativos y el Estafilococo [15].
2. Referencias:
10. Lipsky PE. Artritis Reumatoide. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. cap: 270.
11. Anónimo. Uso Racional de los fármacos anti-reumáticos de acción lenta II. En: Boletín terapéutico IPSS, enero 1994; 3 (37).
12. Abrutyn E. Tétanos. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 679 - 81.
13. Bone RC. Patogénesis de la Sepsis. Dosis, marzo 1992; 2 (3)
14. Williams GM. y Dluhy RG. Enfermedad de Addison. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 2007 - 11.
15. Reynolds HY. Neumonía. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1230 – 5.
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