HC - A

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA

H I S T O R I A   C L I N I C A -  A

A.-  ANAMNESIS:

Fecha y hora:……..……….., IBO, C:………

1.- Perfil epidemiológico del paciente:

1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Raza:
5. Lugar de nacimiento:
6. Lugar y tiempo de residencia:
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil:
9. Ocupación:
10. Religión:
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Estado previo:

Indicar la clase funcional que tenía el paciente antes de la enfermedad actual. Utilizar la escala de Karnofsky.


4.- Enfermedad actual:

1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio: súbito: segundos a minutos, brusco: minutos a horas, insidioso: días, semanas, meses o años.
3. Curso: progresivo, estacionario, ondulante, otro.

4. Relato: indicar para cada síntoma o signo el momento de su aparición (día o mes con el año de inicio), sus características semiológicas (desarrollar cada síntoma o signo), y su  evolución, es decir, la magnitud que va tomando el cuadro clínico hasta que se produzca el ingreso.

Realizar una pequeña anamnesis complementaria por aparatos y sistemas que incluya datos positivos o negativos que se consideren importantes para tener una idea clara del caso. Las funciones biológicas serán consideradas en este sector o en el relato en sí del cuadro clínico.

Procurar colocar en un párrafo aparte lo concerniente al tratamiento y los estudios complementarios que se hayan realizado antes del ingreso del paciente al hospital con la finalidad de no interrumpir la valoración de la progresión del cuadro clínico y su contenido semiológico.

Si el paciente ha estado en emergencia y/o en otro servicio señalar en que estado ingresa a cada servicio, como evoluciona y lo avanzado en el manejo del caso (estudios complementarios y tratamiento recibido).

5.- Antecedentes:

5.1.- Generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de reacción adversa presenta)
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra hepatitis B y otros.
5. Actividad sexual (numero de parejas sexuales, tipo de relaciones sexuales,  uso de preservativo).
6. En mujeres consignar sus antecedentes obstétricos: menarquía, RC, FUR, FUP,  PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).

Si se considera necesario se puede complementar este sector con información sobre: el trabajo (ej.: exposición a sustancias tóxicas), alimentación (ej.: consumo de comida ambulatoria o en casa), vivienda (ej.: hacinamiento), viajes (ej.: estancia en zonas endémicas).

5.2.- Patológicos:

No dejar de indagar sobre tuberculosis, brucelosis, hepatitis,  hipertensión, diabetes mellitus, Infarto miocardio, hemorragia digestiva, ulcera péptica, Infección urinaria, desorden vascular cerebral, hospitalizaciones previas, y chequeos médicos.

En cada enfermedad que se consigne como antecedente precisar el año o el tiempo de diagnóstico, la certeza diagnóstica, complicaciones, tratamiento recibido o tratamiento actual.

Si el paciente recibe tratamiento farmacológico para más de un problema consignarlo en un párrafo aparte como terapia habitual con las especificaciones del caso.

Familiares: no dejar de indagar sobre enfermedades infectocontagiosas, enfermedades crónicas de carga genética como DM, HTA, y neoplasias. Otros según el caso.


B.- EXAMEN FISICO:

1.- Examen Físico General: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en piel y mucosas
4. Ictericia en escleras y piel
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea:
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardíaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios. En mayores de 50 años, verificar si hay o no soplo carotideo y en abdomen la posibilidad de aneurisma de aorta.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: medir el diámetro de la  cintura, auscultación de ruidos hidro-aéreos y posibles soplos, palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección, y palpación para determinar si hay o no edema.
7. Osteo-articular: en columna valorar morfología y puntos dolorosos; en articulaciones valorar si hay o no hipersensibilidad o artritis y capacidad funcional, y en manos adicionalmente  morfología.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, alteraciones en los reflejos osteo-tendinosos, y en mayores de 50 años aplicar un pequeño Test para descarte de demencia.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología.  El fondo de ojo no deberá faltar en diabéticos, hipertensos y patología del SNC que condicione hipertensión endo-craneana. El tacto rectal se realizará si hay duda sobre hemorragia digestiva, en varones mayores de 50 años, o en caso de patología ano-rectal si tiene que ver con el motivo de ingreso, o en caso de sospecha de patología en esta zona que sea de alto riesgo y que no tenga que ver con el motivo de ingreso. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).


C.- DIAGNÓSTICOS:

Estos se presentarán por niveles como se muestra a continuación:
1.- Diagnóstico  fisiopatológico o síndrome
2.- Diagnóstico  anatomo-patológico
3.- Diagnóstico  etio-patogénico
4.- Diagnóstico  de enfermedades coexistentes
5.- Condición clínica y pronóstico
6.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
7.- Diagnóstico  del estado nutricional
8.- Diagnóstico  de riesgo



D.- PLAN DE TRABAJO:

Señalar lo que se considere como paso fundamental para orientar el caso hacia el diagnóstico  etio-patogénico. Luego señalar los exámenes que se solicitarán como parte del plan inicial en el manejo del caso.

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HC - A: Diagnósticos

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA

H I S T O R I A   C L I N I C A - A

C.- DIAGNÓSTICOS:

Estos se presentarán por niveles como se muestra a continuación:
1.- Diagnóstico  fisiopatológico o síndrome
2.- Diagnóstico  anatomo-patológico
3.- Diagnóstico  etio-patogénico
4.- Diagnóstico  de enfermedades coexistentes
5.- Condición clínica y pronóstico
6.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
7.- Diagnóstico  del estado nutricional
8.- Diagnóstico  de riesgo

1.- Es el diagnóstico  en el que no se debería fallar, ej.: Falla cardiaca, Falla respiratoria aguda, insuficiencia hepática,  falla renal aguda, Hipertensión endo-craneana, Impotencia funcional de extremidad, tirotoxicosis. Su importancia radica en que de su manejo muchas veces depende la vida del paciente.

2 y 3.- Uno puede no acertar en estos diagnósticos  lo cual  está dentro de las posibilidades. Ej.: Hepatitis viral o autoinmune, Hemorragia digestiva por ulcera péptica o NM, Hipertiroidismo por Graves o fase tiroidea de una tiroiditis viral, tumor benigno o maligno, Enfermedad pulmonar intersticial difusa micro-nodular por TB ó NM bronquiolo-alveolar. Fractura cuello fémur secundario a metástasis u osteoporosis.

Si no es posible identificar los tres niveles de diagnóstico  mencionados, por lo menos mencionar el ó los problemas principales y proponer el o los diagnósticos etio-patogénicos. Ej.: hepatomegalia como único dato de la historia clínica, casi  no hay síntomas a  D/C Quiste por E. granuloso (hidatidosis hepática).

4.-  Lo usual para este rubro es que se trate de enfermedades crónicas degenerativas como HTA, falla cardiaca, diabetes mellitus, etc. En tales casos indicar el grado o tipo, tiempo del diagnóstico  y si está compensada o no. Ej.: Hipertensión esencial moderada de 15 años de diagnóstico, controlada. Ej.: DM2 de 2 años de diagnóstico, descompensada.

5.- Precisar este punto ayuda a reconocer cual es el mejor lugar donde el paciente pueda ser mejor atendido y/o a concentrar esfuerzos en aquellos que lo necesiten. Ej.: Estable, delicado, grave o critico, fuera de peligro, etc. El pronóstico está referido a las posibilidades de sobrevida. Ej.: malo, reservado, etc. Puede ayudar a tener claro si podemos cambiar o no el curso de la enfermedad o también en algún caso a preparar a la familia del paciente sobre el desenlace fatal del mismo en cualquier momento. En la valoración del pronóstico pueden emplearse escalas según el caso como la de APACHE-II para pacientes críticos o pancreatitis, la clasificación Child para pacientes con Cirrosis, etc.  

6.- Utilizar la escala de Karnofsky. Esto permite valorar objetivamente el grado de compromiso del paciente por la enfermedad.

7.- Utilizar el índice de Quetelet (Peso/talla2) que valora el grado de obesidad o de desnutrición crónica energética, y el diámetro de cintura (varones: ><100cm, mujeres: ><90cm) que valora también el riesgo coronario o el riesgo de enfermedad pluri-metabólica.

8.- Según la historia clínica valorar si el paciente es de alto riesgo para neoplasias, crónicas degenerativas o infecciosas comunes. Ej.: AR para NM mama, pulmón; AR para DM, AR coronario; AR para infección por VIH, TB, etc. Esto permite tomar algunas medidas complementarias aprovechando la hospitalización como iniciar un régimen de quimioprofilaxis o diferir alguna medida para el manejo ambulatorio como el despistaje de diabetes.

Los diagnósticos 5-8 pueden no escribirlos en la historia (opcionales); pero siempre deben tenerlos en cuenta como ejercicio académico y practico.


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HC - B

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA

H I S T O R I A   C L I N I C A - B


A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:…………….., IBO, C:………….…

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección  y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Antecedentes:

3.1.- Patológicos:

Detallar lo concerniente al diagnóstico, manejo, evolución y complicaciones de la enfermedad de base. No dejar de indagar sobre tuberculosis, cirrosis, HTA, DM, Infarto miocardio,  hemorragia digestiva, ulcera péptica, ITU, DVC, hospitalizaciones previas. Si el paciente recibe tratamiento farmacológico para más de un problema consignarlo en un párrafo aparte como terapia habitual con las especificaciones del caso.
Familiares: si se considera oportuno o relevante.

3.2.- Generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de RAM realiza).
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. En mujeres consignar: FUR,   PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).

4.- Estado previo:

Señalar la clase funcional que tenía el paciente antes del episodio actual. Utilizar la escala de Karnofsky.

5.- Episodio actual:

1. Tiempo de evolución:
2. Forma de inicio: súbito (segundos a minutos), brusco (minutos a horas)o insidioso (días a más tiempo)
3. Curso: progresión rápida o lenta, otro.

4. Relato: secuencia de eventos clínicos procurando hacer notar el o los factores relacionados con la descompensación del paciente, o alguna complicación como parte de la evolución de la enfermedad de base.

El factor de descompensación puede ser una intercurrencia o estar en relación al estilo de vida del paciente o a la adherencia al tratamiento. Como generalmente el paciente descompensado procede de emergencia indicar como ingresa a este y lo avanzado en el manejo del caso.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico General: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en escleras y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea:
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Describir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios. En mayores de 50 años, verificar si hay o no soplo carotideo y en abdomen la posibilidad de aneurisma de aorta.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: medir el diámetro de la  cintura, auscultación de ruidos hidroaéreos y posibles soplos, palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección, y palpación para determinar si hay o no edema.
7. Osteo-articular: en columna valorar morfología y puntos dolorosos; en articulaciones valorar si hay o no artritis y la capacidad funcional, y en manos adicionalmente  morfología.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, alteraciones en los reflejos osteo-tendinosos, y en mayores de 50 años aplicar un pequeño Test de descarte de demencia.


En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El fondo de ojo no deberá faltar en diabéticos, hipertensos y patología del SNC que condicione hipertensión endo-craneana. El tacto rectal se realizará si hay duda sobre hemorragia digestiva, en varones mayores de 50 años, o en caso de patología ano-rectal si tiene que ver con el motivo de ingreso, o en caso de sospecha de patología en esta zona que sea de alto riesgo y que no tenga que ver con el ingreso. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).


C.- DIAGNOSTICOS:

Estos se presentarán en la forma siguiente:
1.- Diagnóstico  de la inter-currencia
2.- Diagnóstico  de la enfermedad de base
3.- Diagnóstico  de las enfermedades coexistentes
4.- Condición clínica y pronóstico.
5.- Diagnóstico de la clase funcional del paciente.
6.- Diagnóstico  del estado nutricional
7.- Diagnóstico  de riesgo

1.- Ej.: ITU complicada
2.- Ej.: DM2 descompensada. Si no hubiese evidencia clínica de alguna inter-currencia proponer la causa de la descompensación, ej.: irregularidad del tratamiento, trasgresión dietética, etc.
3.- Ej.: HTA controlada. En el caso de enfermedades degenerativas Indicar grado o tipo, tiempo del diagnóstico y si está compensada o no. Ej.: Hipertensión esencial moderada de 15 años de diagnóstico, controlada. Ej.: DM2 de 2 años de diagnóstico, descompensada.
4,5, 6 y 7 como en el modelo A.


H.- PLAN DE TRABAJO:

 Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo  mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias especialmente en aquellos pacientes de alto riesgo para ello.

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HC - C

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
UNIDAD DE MANEJO MEDICO DEL VIH-SIDA

H I S T O R I A   C L I N I C A - C


A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:………………., IBO, C:.…………..

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro Servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable


3.- Fecha y método de diagnóstico  de la infección por VIH

4.- Factor de riesgo de la infección por VIH

5.- Fecha y método de los últimos recuentos de CD4 y Carga viral


6.- Esquemas de quimioprofilaxis: indicar el esquema con fechas de inicio y de termino, y si es regular o no en el cumplimiento.


7.- Esquema de terapia antirretroviral: especificar como en el caso anterior.


8.- Antecedentes generales

1. Alergia a fármacos: si lo hay indicar que tipo de reacción adversa presenta.
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados: especificar fecha y lugar.
3. Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. Actividad sexual después de la adquisición del VIH.
6. En mujeres: FUR, FUP,  PAP cervical,  MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).
7. Trabajo: señalar entre otros como afectó el ser seropositivo o estar con SIDA en su trabajo.
8. Otros según se considere

9.- Antecedentes patológicos:

1. Previos a la infección por VIH
2. Posteriores a la infección por VIH: poner énfasis en las enfermedades coexistentes o en las posibles inter-currencias.

10.- Antecedentes familiares:

No dejar de mencionar si se conoce que la pareja sexual y los hijos también están infectados por el VIH. De estar infectados señalar el estado actual del manejo de la infección en ellos. Antecedentes de enfermedades infectocontagiosas. Otros según se considere.

11.- Estado previo: señalar la clase funcional del paciente antes del episodio actual según la escala de Karnofsky.

12.- Episodio actual:

1. Tiempo de evolución:
2. Forma de inicio: súbito (segundos a minutos), brusco (minutos a horas)o insidioso (días a más tiempo)
3. Curso: progresión rápida o lenta, otro.

4. Relato: señalar la secuencia del deterioro de las enfermedades coexistentes o de las nuevas inter-currencias. Realizar anamnesis complementaria por órganos, aparatos o sistemas  para identificar alguna intercurrencia que podría pasar desapercibida.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico general: Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en mucosas y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea: Muguet y otros
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Escribir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: auscultación de ruidos hidro-aéreos; palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección.
7. Osteo-articular: valorar capacidad funcional de articulaciones y si hay o no artritis.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, reflejos patelares, fondo de ojo especialmente si hay alguna alteración visual, y el test mini-mental de Folstein.
      9.   Examen de genitales externos incluyendo el glande; y examen perianal.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo (a).



C.- DIAGNOSTICOS

1.- Diagnóstico  de la intercurrencia
2.- Diagnóstico  de la enfermedad coexistente
3.- Diagnóstico  de la infección por VIH- Estadio
4.- Diagnóstico  de clase funcional actual

1.- Ej.: convulsión parcial compleja con cerebritis multifocal, D/C  Toxoplasmosis ó TB
2.- Ej.: TB-P BK + en tratamiento con drogas de primera línea, evolución favorable
3.- Infección por VIH - C3
4.- Según la Escala de Karnofsky. Ej.: Karnofsky 40 (IK 40)



D.- PLAN DE TRABAJO

Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias.

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HC - D

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Nº 1 – UNIDAD DE INFECTOLOGÍA
UNIDAD DE MANEJO MEDICO DEL VIH-SIDA

H I S T O R I A   C L I N I C A  -  D



A.-  ANAMNESIS:

1.- Perfil epidemiológico del paciente: Fecha y hora:…………...….., IBO, C:…….……

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Lugar de nacimiento
6. Lugar y tiempo de residencia
7. Grado de instrucción:
8. Estado civil
9. Ocupación:
10. Religión
11. Responsable del paciente: nombre, filiación, dirección y fono.


2.- Información complementaria:

1. Tipo de anamnesis: directa, indirecta o mixta. En casos de anamnesis indirecta o mixta indicar los datos del informante.
2. Calidad de información ofrecida para la historia clínica.
3. Modalidad  de ingreso: por emergencia, consultorio o transferencia de otro      servicio
4. Fecha y hora de ingreso al hospital:
5. Fecha  y hora de ingreso al servicio:
6. Médico  responsable

3.- Estado previo: indicar la clase funcional que tenía el paciente utilizando la escala de Karnofsky.

4.- Enfermedad actual:

1. Tiempo de enfermedad: implícito
2. Forma de inicio: súbito: segundos a minutos, brusco: minutos a horas, insidioso: días, semanas, meses o años.
3. Curso: progresivo, estacionario, ondulante, otro.
4. Relato: indicar para cada síntoma o signo el momento de su aparición (cuanto tiempo antes del ingreso), sus características semiológicas (desarrollar cada síntoma o signo), y su  evolución, es decir, la magnitud que va tomando el cuadro clínico hasta que se produce el ingreso.

Realizar anamnesis complementaria por aparatos y sistemas que  incluya datos positivos o negativos que se consideren importantes para tener una idea clara del caso y de las posibles inter-currencias que pudieran pasar desapercibidas. Las funciones biológicas serán consideradas en este sector o en el relato en sí del cuadro clínico.

Procurar colocar en un párrafo aparte lo concerniente al tratamiento y los estudios complementarios que se hayan realizado antes del ingreso del paciente al hospital con la finalidad de no interrumpir la valoración de la progresión del cuadro clínico y su contenido semiológico.

Si el paciente ha estado en emergencia y/o en otro servicio señalar en que estado ingresa a cada servicio, como evoluciona y lo avanzado en el manejo del caso (estudios complementarios y tratamiento recibido).


5.- Antecedentes generales:

1. Alergia a fármacos (si lo hay indicar que tipo de RAM realiza).
2. Receptor de transfusión de sangre o derivados (especificar fecha y lugar).
3. Consumo de OH, tabaco y drogas.
4. Vacunación contra Hepatitis B y otros.
5. Orientación sexual:
6. Evaluación de otros potenciales factores de riesgo:
7. Trabajo: desempeño laboral y otros
8. Viajes a zonas endémicas
9. Crianza de animales: palomas, gatos, otros.
10. En mujeres: FUR, FUP, PAP cervical, MAC, G-P---- (hacer alguna especificación sobre la paridad si se considera importante).


6.- Antecedentes patológicos:

No dejar de indagar sobre ETS, TB, hepatitis,  hospitalizaciones previas.  En cada enfermedad que se consigne como antecedente precisar el año o el tiempo de diagnóstico, la certeza diagnóstica, complicaciones y tratamiento recibido.

7.- Antecedentes familiares:

No dejar de mencionar si se conoce que la pareja sexual y los hijos también están infectados por el VIH. De estar infectados señalar el estado actual del manejo de la infección en ellos. Antecedentes de enfermedades infecto-contagiosas. Otros según se considere.


B.- EXAMEN FÍSICO:

1.- Examen Físico general:  Lo mínimo incluye la evaluación de:

1. Signos vitales, peso – talla:
2. Nivel de conciencia:
3. Palidez en mucosas y piel:
4. Ictericia en mucosas y piel:
5. Permeabilidad de fosas nasales y conductos auditivos:
6. Alteraciones en cavidad oro-faríngea: Muguet y otros
7. Adenopatías:
8. Alteraciones en la piel y  faneras:
9. Escribir la  distribución del TCSC.

2.- Examen Físico Regional: lo mínimo del qué y el cómo de la evaluación de cada órgano, aparato o sistema son:

1. Tiroides: palpación.
2. Corazón: auscultación del ritmo cardiaco.
3. Vascular: palpación de pulsos carotideos, humerales, radiales, femorales, poplíteos y pedios.
4. Tórax: auscultación de las regiones anterior, posterior y laterales;
5. Abdomen y región lumbar: auscultación de ruidos hidro-aéreos; palpación del hígado, bazo, Murphy, PRU y posibles lesiones expansivas.  Puño-percusión lumbar –PPL- .
6. MMII: inspección.
7. Osteo-articular: valorar capacidad funcional de articulaciones y si hay o no artritis.
8. Neurológico: determinar el estado de las pupilas, si hay o no déficit motor, sensitivo y de coordinación, reflejos patelares, fondo de ojo especialmente si hay alguna alteración visual, y el Test mini-mental de Folstein.
9. Examen de genitales externos incluyendo el glande; y examen perianal.

En caso de patología establecida de algún órgano, aparato o sistema el examen debe ser completo con la finalidad de precisar la magnitud del compromiso por dicha patología. El examen ginecológico preferencial será diferido para el ginecólogo.


C.- DIAGNOSTICOS

1.- Diagnóstico  de la intercurrencia
2.- Diagnóstico  de enfermedades coexistentes
3.- Diagnóstico  de la infección por VIH- Estadio
4.- Diagnóstico  de la clase funcional

1.- Ej.: Insuficiencia respiratoria por neumonía debido a Pneumocistis jirovecii, en remisión
2.- Ej. A) Diarrea crónica acuosa por Isospora belli
          B) candidiasis oro-faríngea
3.- Ej.: Infección por VIH de reciente diagnóstico, estadio C. categoría inmunológica por definir
4.- Karnofsky 50 (IK 50)


D.- Plan de Trabajo:

Procurar establecer el objetivo principal de la hospitalización  y con ello el tiempo mínimo requerido con la finalidad de tener preparado el alta y evitar complicaciones intrahospitalarias.

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VIH.0 - GLOSARIO

• VIH: Virus de inmuno-deficiencia humana

• SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida

• PVVS: Persona Viviendo con VIH / SIDA

• ELISA: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (Ensayo por inmuno-absorción ligado a enzimas)

• IFI: inmuno-fluorescencia indirecta

• WB: Western blot o inmunoblot

• HTLV: Human T-lymphotropic virus (Virus linfotrópicos de células T del ser humano)

• CV: Carga Viral

• ARV: antirretroviral, TARV: terapia antirretroviral

• HAART: High Active Antiretroviral Therapy

• TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad

• INTR: Inhibidor Nucleósido de Transcriptasa Reversa

• INNTR: Inhibidor No Nucleósido de Transcriptasa Reversa

• IP: Inhibidor de Proteasa, II: inhibidores de Integrasa

• IE: inhibidores de Entrada, IF: inhibidores de la fusión

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VIH.1 - DIAGNOSTICANDO LA INFECCIÓN POR VIH

Introducción

• Las circunstancias que rodean a la solicitud de una prueba de ELISA para VIH (ELISA - VIH) pueden ser varias. Incluso puede partir desde la sospecha personal de la infección.

• En donación de sangre y gestación la prueba es obligatoria por ley. En contraste, la prueba no debe ser parte de los exámenes pre quirúrgicos; sin embargo se lleva a cabo.

• Una prueba de ELISA - VIH positiva no hace el diagnóstico de infección por VIH; pero si puede indicar la probabilidad de infección en una población.

• Por ejemplo, una gestante con un ELISA-VIH positivo tiene una probabilidad de infección del 20%, considerando que la frecuencia del VIH en gestantes sea 0.3%.

• Por ello decimos que la probabilidad de infección o valor predictivo positivo depende de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada.

• El VIH  se transmite eminentemente por vía sexual (97% en nuestro medio). En Norte América y Europa la transmisión vía intravenosa por el uso de drogas es importante.


Escenarios

• Una persona libre de síntomas (asintomática) con un ELISA-VIH positivo debe tener otra prueba para confirmar el diagnóstico de la enfermedad.

• Si la segunda prueba es positiva se procede con la prueba confirmatoria Western blot (WB)  o inmuno-fluorescencia indirecta (IFI). IFI es una prueba menos costosa que WB.

• En el escenario indicado, una vez definido el diagnostico de infección por VIH se procede a evaluar el estadio clínico de la enfermedad.

• En personas con manifestaciones clínicas de la infección por VIH la prueba confirmatoria de tal infección es una formalidad.

• En estas personas se puede pasar directamente a evaluar el grado de inmunosupresión con el recuento de linfocitos T CD4.


Co-infección VIH / HTLV

• Toda persona con VIH debe tener una prueba de ELISA para HTLV ya que es otro retrovirus que se transmite por las mismas vías que el VIH.

• La infección por HTLV se relaciona con la orientación sexual de las personas con VIH. Es mucho más frecuente en homosexuales que en heterosexuales.

• El HTLV en un retrovirus ancestral y endémico en nuestro país. Su presencia ha sido demostrada en varias poblaciones y regiones como la sierra sur.

• El HTLV produce a largo plazo leucemia linfoma de células T y mielopatía crónica progresiva aunque en una pequeña proporción de las personas infectadas.

• Se ha descrito una progresión más rápida del VIH en personas co-infectadas con HTLV, aunque todavía existe controversia en el tema.

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