CCMI: Nivel I – Parte 2a (EM)

_____________________________________________________Caso clínico 6, 1994:

ANAMNESIS: CZA. Mujer de 28 años natural y residente en Lima con una enfermedad de 12 años que había empezado con “hinchazón” de los pies que remitía con AINES. A los dos años se agregaron artralgias, sensación de fiebre, adenopatías cervicales y tumefacción en pies y rodillas por lo que le diagnosticaron fiebre reumática y le indicaron diclofenaco que tomaba periódicamente a demanda. A los 4 años de enfermedad comenzó a presentar tumefacción y rigidez -por 2 horas- en las muñecas y manos. Dos años antes del ingreso el cuadro se acentuó por lo que - en Japón- la trataron con esteroides y le realizaron un aborto terapéutico. La paciente siguió un tratamiento irregular. En el último año el cuadro reaparece por lo que decidió acudir a un hospital local.

La paciente había tenido fiebre tifoidea a los 12 años y amigdalitis recurrente. Antecedentes obstétricos: FUR hacia tres días, RC 5/30, G: 3-P: 1021. Su abuela quien tenía AR falleció a los 83 años por complicaciones relacionadas con DM. Su abuelo había fallecido por un DCV a los 80 años. Su madre (53 años) y una hermana (22 años) tenían AR. Otro de sus hermanos quien tenía 16 años padecía de hipotiroidismo congénito.

EXAMEN FISICO: TA: 110/70 mmHg, FP: 80x’, FR: 21x’, Temperatura: 37°C. Alerta, pero con ánimo decaído, no lucía grave. Con signos de flogosis en las siguientes articulaciones: Metacarpo-falángicas, inter-falángicas proximales metatarso falángicas, caderas, tobillos y rodillas, con limitación funcional; además: hipotrofia y debilidad muscular en piernas y brazos, desviación cubital de 25° bilateral, nódulos subcutáneos en olecranon y región occipital, y dolorabilidad a nivel de la articulación temporomandibular al abrir y cerrar la boca. El resto del examen fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hb: 9,6gr/dl, leuc: 6000/mm3, segmentados: 64%, abast: 3%, plaquetas: 310,825/mm3, VSG: 55 mm/h; bioquímica: PCR: +++, glucosa: 77 mgr/dl; serología: fenómeno LE negativo, ASO: 160 U Todd. Examen de orina: leucocitos aglutinados y degenerados 10-15/c.  

_____________________________________________________Caso clínico 7, 1993:

ANAMNESIS: JRGR. Varón de 20 años natural de Ica y residente en Lima 15 años, con infección por VIH conocida desde hacia siete meses. Consultó por un cuadro clínico de siete días de evolución caracterizado por cefalea global, constante y progresiva, y nauseas, vómitos biliosos 3-4/día e insomnio en los dos últimos días.  El paciente había estado recibiendo AINES, ergotamina, dimenhidrinato y “¿parglan forte?” entre otros por la sospecha de una “infección abdominal”.

Había tenido pleuresía a los 2 años; ETS a los 16 años; adenitis inguinal derecha a los 18 años y en los últimos dos años diarrea acuosa crónica intermitente que cedía parcialmente con cotrimoxazol. En dos oportunidades había mantenido sexo oral con homosexuales. A su hermano le habían diagnosticado SIDA por VIH hacia cuatro meses.

EXAMEN FISICO: TA: 120/60 mmHg, FP: 64x’, FR: 17x’, Temperatura: 37,5°C. Alerta,  ansioso, no lucía grave, en regular estado de nutrición. Mucosa oral húmeda, palidez, lesiones maculopapulares y costras de 2-4 mm de diámetro diseminadas en todo el cuerpo; ganglios en las regiones: cervical izquierda (de 5x3 mm, móvil, no doloroso), axilares (de 4x3 mm) e inguinal (1x, 5 cm) con similares características; distrofia ungueal en el pulgar izquierdo y primeros dedos de los pies. No presentaba edema, signos de focalización ni meníngeos. Lo demás fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: TP: 13”/12”; serología: VDRL negativo,  Ac IgG para toxoplasma negativo, set para Brucella negativo, EIA - VIH positivo. Examen de LCR: cristal de roca, glucosa: 58 mgr/dl, pandy negativo, alb: 0,44 gr/dl, GR positivo, leuc: 20/mm3, linf: 100%, VDRL negativo. Radiografía de cráneo: imágenes osteoliticas y en sacabocado en la región frontal izquierda. Radiografía de tórax: infiltrado hiliobasal izquierdo y posterior con aumento de la trama en ACP. Proctoscopia: hiperpigmentación anal. Biopsia de piel: dermatitis espangiótica.

_____________________________________________________Caso clínico 8, 1993:

ANAMNESIS: AMG. Varón de 33 años natural de Ancash y residente en Paramonga, quien estaba enfermo desde hacia 9 días. La enfermedad empezó con la explosión de una mina que piso produciéndole lesiones en la pierna y pie derechos que fueron atendidas en un hospital local de donde -luego de 05 días- solicitó su alta para trasladarse a otro centro en Lima. A los 07 días de producido el accidente el paciente comenzó a presentar dificultad para abrir la boca y pasar los alimentos.

               

                El paciente trabajaba como pastor de ganado y conocía dos casos de malaria que habían ocurrido en su localidad. Negó que le hubiesen transfundido sangre. A los 16 años había tenido una fractura en la tibia izquierda como consecuencia de un atropello. A su conviviente le habían diagnosticado hepatitis los días en el que el paciente estaba enfermo.

EXAMEN FISICO: TA: 130/70 mmHg, FP: 92x’, FR: 23x’, Temperatura: 38°C, Peso: 65 kg, Talla: 1,70 m. Alerta, lucía grave. Con fijación externa en la pierna y pie derechos, excoriaciones y costras diseminadas por todo el cuerpo, una cicatriz de 4x0,5 cm y depresión en la región frontal derecha, rigidez mandibular que le impedía abrir la boca, hipertonía de los músculos para-vertebrales, con dolorabilidad a la palpación, y distrofia ungueal en el primer y segundo dedos del pie derecho. La prueba índice-nariz no se pudo realizar. El resto del examen fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 21%, leuc: 8200/mm3, abast: 11%, VSG: 118 mm/h; bioquímica: TGP: 8 U/I, prot. T: 6,48gr/dl, alb: 2,72gr/dl; electrolitos: Na: 137-142 mEq/l, K: 2,61-3,82 mEq/l. Examen de orina: normal. Secreción de herida: gran-negativos abundantes, cultivo: Pseudomona. Radiografía de tórax: normal.    

_____________________________________________________Caso clínico 9, 1993: 

ANAMNESIS: AMG. Mujer de 58 años de edad natural de La Libertad y residente en Lima, quien estaba enferma desde hacía 1 mes. La enfermedad empezó con malestar general, cansancio, dolor de “huesos” y mayor pigmentación de labios, pecas y aureola mamaria. Dos semanas antes del ingreso presentó flatulencia, meteorismo, eructos y dolor abdominal tipo cólico. Cuatro días antes del ingreso bruscamente, tras experimentar una emoción fuerte, presentó sensación de frio y disnea. Un dia antes del ingreso se agregaron escalofríos, palpitaciones, vómitos postprandiales (seis veces), visión borrosa y sensación de vahído por lo que fue llevada a la emergencia de un hospital local. Su peso había disminuido 3 kg.

A los 10 años había tenido paludismo, a los 14 años fiebre tifoidea y brucelosis, y a los 33 años enfermedad de Addison que se controlaba con un corticoide de depósito cada 2-3 meses y, desde hacía tres meses, con prednisona 5 mg/día. En los últimos 3 años presentaba dolor fronto-nasal opresivo. FUR a los 48 años.

EXAMEN FISICO: TA: 90/50 mmHg. FP: 98x’, FR: 20x’, Temperatura: 37°C. Somnolienta, pero orientada, lucía grave, en regular estado de nutrición. Mucosa oral húmeda y conjuntivas palpebrales pálidas. Piel hiper-pigmentada en regiones expuestas como  la cara, antebrazos y pabellones auriculares (también en las mucosas labial y oral), disminución de su temperatura y algo de infiltración en las regiones malar y periorbitaría de ambos lados. El resto del examen fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 32%, leuc: 6100/mm3, abast: 11%, linf: 13%; bioquímica: glucosa: 113 mgr/dl, creatinina: 0,63 mgr/dl; electrolitos: Na: 132 mEq/l, K: 4,5 mEq/l; serología: EIA - VIH y VDRL negativos. Radiografía de tórax: considerada normal.

______________________________________________________Caso clínico 10, 1994:

ANAMNESIS: ECL. Varón de 48 años natural y residente en Lima, quien estaba enfermo hacía 7 días. La enfermedad empezó con diarrea acuosa 3-4/día. Posteriormente, el paciente se tomo quejumbroso y se agregaron palidez, hiporexia, tos seca poco exigente y deterioro general por lo que fue llevado a la emergencia de un hospital local. Al inicio había recibido loperamida sin éxito.

                Desde hacía 3 años sabía que tenía HTA e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Dos años antes del ingreso tuvo un DCV con hemiparesia derecha, y 3 meses antes otro DCV hemorrágico con afasia motora y hemiplejia izquierda. Sus padres y cuatro de sus nueve hermanos habían fallecido por DVC.

EXAMEN FISICO: TA: 80/00 mmHg. FP: 1255x’, FR: 20x’, Temperatura: 36,8°C. Quejumbroso, no obedecía órdenes; lucía grave y en regular estado de nutrición. Mucosa oral seca. Con disfasia, hemiplejia izquierda, hemiparesia derecha, y atrofia muscular sobretodo en MMII. Piel pálida, seca, con escaras en las regiones del sacro e isquion. Examen regional: respiración ruda bilateral, crepitantes y submatidez en la base del HTD. No se pudo evaluar la semiología genitourinaria. El resto fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 36%, leuc: 10,700/mm3, abast: 3%, linf: 12%; bioquímica: GUC: normal, proteína total: 5gr/dl, alb: 2 gr/dl. Examen de orina: leuc: 13-15/c, GR: 2-4/c, cilindros: leucocitarios 0-1/c, granulosos 0-1/c; piocitos: +, gérmenes: +++. Radiografía de tórax (en DD): radio-opacidad en base del HTD con aparente imagen de nivel hidroaereo.

Revistas Nacionales 3 (EM)

Enfermedades del Tórax: Es una revista científica editada por la Sociedad Peruana de Neumología. Está destinada a la difusión de los temas de interés científicos de la Enfermedades del Tórax con exclusión de las cardiovasculares. Enlace


Paediatrica: Es una publicación biomédica de la Asociación de Médicos Residentes del Instituto Especializado de Salud del Niño (AMERISN). Periodicidad: Semestral. Enlace


Revista Peruana de Pediatría: Es la publicación de la Sociedad de Peruana de Pediatría. Periodicidad: Cuatrimestral. Enlace


Revista de facultad de Medicina URP: Es una publicación de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma. Enlace


Revista Médica Vallejiana: Es una publicación de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad César Vallejo. Periodicidad: semestral. Enlace


Revista Peruana de Endocrinología y Metabolismo: Es una publicación del Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Endocrinología. Enlace


Revista Peruana de Enfermedades  Infecciosas y Tropicales: Es una publicación oficial de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Perú (SPEIT). Enlace


Revista Peruana de Medicina Tropical: Es una publicación del Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión de la Facultad de Medicina de la UNMSM. Enlace


Revista Peruana de Epidemiología: Es una publicación científica de la Sociedad Peruana de Epidemiología. Periodicidad: Cuatrimestral, de un volumen por año. Enlace   


Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica: Es una publicación del Instituto Nacional de Salud. Periodicidad: Trimestral. Enlace


Revista Peruana de Neurología: Es una publicación de la Sociedad Peruana de Neurología.
Periodicidad: cuatrimestral (abril, agosto y diciembre). Enlace 


Revista Peruana de Oftalmología: Es una publicación de la Sociedad Peruana de Oftalmología. Enlace


Situa: Es una publicación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Enlace

Revistas Nacionales 2 (EM)

Revista Peruana  de Endocrinología y Metabolismo: Es una publicación del Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Endocrinología. Enlace


Revista de la Academia Peruana de Salud: Es una publicación de La Academia de Salud. Periodicidad: Semestral. Enlace


Diagnóstico: es una revista poli-temática, publicada por la Fundación Instituto Hipólito Unanue bajo el auspicio de ALAFARPE. Enlace


Revista Medica Herediana: Publicación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina "Alberto Hurtado". Enlace


Acta Cancerológica: Es una publicación del Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Cancerología y del Instituto de Enfermedades Neoplásicas. Periodicidad: Semestral. Enlace


Acta Médica Peruana: Es una publicación oficial del Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú, que tiene como finalidad difundir el conocimiento médico entre sus miembros colegiados y profesionales interesados. Periodicidad: Cuatrimestral. Enlace


Anales de la Facultad de Medicina. Es una publicación oficial de la Facultad de Medicina San Fernando de la UNMSM. Periodicidad: Trimestralmente, un volumen por año. Enlace


Boletín epidemiológico: es una publicación oficial de la Dirección General de Epidemiología y de la Red Nacional de Epidemiológica - MINSA. Periodicidad: Semanal. Enlace 


Revista Científica CIMEL: es una publicación oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina. Periodicidad: Semestral. Enlace


Dermatología Pediátrica latinoamericana: Es una publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica. Periodicidad: cuatrimestral. Enlace

Revistas Nacionales 1 (EM)

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia: Es una publicación oficial de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Periodicidad: Trimestral. Enlace


Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna: Es una publicación de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. Periodicidad: Trimestral. Enlace 1, Enlace 2


Revista de Gastroenterología del Perú: Es la publicación oficial de la Sociedad de Gastroenterología del Perú. Periodicidad: Trimestral. Enlace


Revista Peruana de Cardiología: Es una publicación oficial del Órgano de la Sociedad Peruana de Cardiología. Enlace 1, Enlace 2


Revista Peruana de Reumatología: Es una publicación de la Sociedad Peruana de Reumatología. Periodicidad: Cuatrimestral, con una edición extraordinaria anual. Enlace


Revista Peruana de Radiología: Es una publicación oficial de la Sociedad Peruana de Radiología. Enlace


Revista Peruana de Dermatología: Es una publicación de la Sociedad Peruana de Dermatología. Periodicidad: semestral. Enlace


Folia Dermatológica: Es una publicación del Círculo Dermatológico del Perú. Periodicidad: Cuatrimestral. Enlace 1, Enlace 2


Revista Peruana de Neurología: Es una publicación de la Sociedad Peruana de Neurología. Periodicidad: cuatrimestral (abril, agosto y diciembre). Enlace 1, Enlace 2

CCMI: Nivel I – Parte 1b (EM)

1. Sinopsis de diagnósticos, definiciones y comentarios:


Caso clínico 1: Varón de 14 años con síndrome nefrítico por glomérulo-nefritis aguda pos-estreptocócica. A los 5 días del ingreso se evidenciaron algunos cilindros hemáticos en un examen de orina, lo que es común en estos casos donde también puede haber: hematuria macroscópica, y proteinuria masiva -en menos del 20% de casos-. El anticuerpo anti-estreptolisina a menudo no esta presente en la infección cutánea, como en este caso. Luego de una semana de establecido el cuadro clínico suele empezar espontáneamente la resolución de la retención de agua y de la hipertensión. Por ello el tratamiento es de apoyo: reposo hasta que los signos de glomérulo-nefritis y de congestión disminuyan; la diuresis por si sola mejora la hipertensión leve a moderada; se puede utilizar penicilina o eritromicina si se demuestra infección estreptocócica. Algunos casos pueden evolucionar hacia glomérulo-nefritis rápidamente progresiva, y otros a insuficiencia renal terminal; pero en varias décadas. En general, cuando se conserva por lo menos un 25% de la función renal el valor de la creatinina sérica puede no incrementarse [1].


Caso clínico 2: Mujer de 37 años con criptococosis pulmonar y meningo-encefalica. Además: desnutrición crónica energética (DCE) grado II. El C. neoformans fue aislado en el cultivo del LCR. La criptococosis pulmonar con frecuencia es asintomática; sin embargo en la radiografía de pulmones suelen observarse infiltrados densos bien circunscritos que se resuelven espontáneamente. La meningo-encefalitis sin tratamiento suele ser mortal (hay edema cerebral en casos agudos e hidrocefalia en los crónicos). El 75% de los pacientes tienen un proceso predisponente (linfomas, terapia esteroidea, etc.). Este caso es un ejemplo de que en nuestro medio la nutrición juega ese papel. El índice de Quetelet (P/T²) fue 16.4, próximo al rango de la DCE grado III (Quetelet < 16). La DCE afecta tanto la inmunidad celular como la humoral, favoreciendo las infecciones que, a su vez, empeoran la desnutrición. Con el régimen de anfotericina y flucitosina 50 -70% de los enfermos con esta micosis se curan; el tratamiento duraría hasta hacer negativo el LCR [2].


Caso clínico 3: Mujer de 26 años con hipertiroidismo complicado con agranulocitosis por metimazol. Otros diagnósticos: candidiasis orofaringea, neumonía probablemente por gram-negativos. La agranulocitosis es una de las complicaciones más graves de los anti-tiroideos, ocurre en 0.5% de los expuestos en los 3 primeros meses del tratamiento, se manifiesta con fiebre o faringitis, y es reversible [3]. Esta reacción adversa obliga a suspender definitivamente el uso de los anti-tiroideos [4]. Tiempo prolongado de uso y remisión promedio de solo 50% son otras desventajas del producto. Sin embargo, debería ser preferible porque no hay riesgo de hipotiroidismo como cuando se usa I¹³¹ y cirugía, y si persiste el hipertiroidismo puede recurrirse a otras formas de tratamiento; no agrava el exoftalmos [5] (Comentario: actualmente yo prefiero optar por terapia con I¹³¹, es mucho más práctico). Pacientes con neutropenia puedes desarrollar una neumonía sin alteraciones radiológicas claras, como en este caso. En tal situación se debería obtener una muestra por broncospcopia para el diagnostico [6]. Como el riesgo para infecciones graves es mayor cuando el número de neutrofilos es menor de 500/mm3 es importante la prevención con las siguientes medidas: lavado escrupuloso de las manos antes del contacto con el paciente, evitar exámenes rectales, excluir de la dieta frutas secas y verduras por la facilidad de contaminación con coliformes. No han mostrado utilidad: aislamiento invertido, uso de camisolines y mascaras orales no absorbibles. Ante una temperatura mayor a 38°C debe administrarse antibióticos en función de los gérmenes más comunes en el ambiente hospitalario donde está el paciente [7].


Caso clínico 4: Mujer de 34 años con disfagia orgánica por acalasia idiopática. Tres años antes del ingreso le habían diagnosticado en otro centro estrechez del esfínter esofágico interior (EEI) con esofagografía baritada y endoscopia; pero no se le realizó la dilatación respectiva por inasistencia de la paciente. Este tratamiento se lleva a cabo con un balón que desgarra algunas fibras musculares para disminuir la presión del EEI. La eficacia del procedimiento es del 85% y puede inducir el desarrollo de esofagitis de reflujo y estenosis péptica [8].


Caso clínico 5: Varón de 17 años con lesiones mielicéricas  en cara y conjuntivitis derecha por impétigo estrepto-dérmico. El tratamiento comprende: soluciones antisépticas como agua Dalibur (sulfato de Zn y de Cu al 1/1000) diluido al tercio y beta-lactámicos o macrólidos [9].

2. Referencias:

1.   Glassock RJ y Brenner BM. Glomeruonefritis aguda por-estreptocócica. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1352 - 4.

2.   Bennet JE. Criptococosis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 870 - 2.

3.   Saltman RJ y Goldberg AC. Hipertiroidismo. En: Manual Washington de Terapéutica Médica. 7° ed. Masson SA y Lippincott, Williams & Wilkins, 1990. pp: 493 - 500.

4.   Moses AM y Ingbar SH. Hipertiroidismo: Tratamiento. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1980 - 2.

5.   Valdivia H. Manejo del Hipertiroidismo. En: Actualización en Medicina Interna. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1990. pp: 103 - 6.

6.   Hammond WP. Infecciones en el huésped inmunocomprometido. Med. Contemporánea, N°36, pp: 3 - 17.

7.   Bailes JS y Le Maistre CF. Neutropenia. En: Stein JH: Manual de Medicina Interna. Panamericana, 1991, pp: 467 - 9.

8.   Goyal RK. Acalasia. En: Harrison: Principios de Medicina Interna.  12° ed. McGraw-Hill Interamericana, 1991. pp: 1413 - 7.

9.   Magnin PH et al. Piodermitis. Terapéutica dermatológica, 1989. pp: 106 - 11.

            

pd: me disculpo por los inconvenientes ya que algunas referencias no están completas.

CCMI: Nivel I – Parte 1a (EM)

_______________________________________________________ Caso clínico 1, 1993:

ANAMNESIS: JAC. Varón de 14 años natural de Ayacucho y residente en Lima 3 meses, quien estaba enfermo 08 días cuando ingresó a un hospital local. La enfermedad había empezado con edema blando en los tobillos, aumento de temperatura local, pero sin fóvea ni cambio con el reposo. Siete días antes el paciente había amanecido con edema en la cara que no cambiaba durante el transcurso del día. Concomitantemente presentaba cefalea frontal intensa, nauseas e hiporexia. Seis días antes el edema se había generalizado y, cinco días antes se había agregado fiebre y orinas de color oscuro.

Cuatro semanas antes del ingreso el paciente había presentado en las extremidades lesiones maculo-papulares, rojizas y pruriginosas que supuraron y algunas todavía  persistían al ingreso.

EXAMEN FISICO: TA: 170/85 mmHg, FP: 64x’, Temperatura: 37,5°C, Peso: 54kg, Talla: 1,53 m. Alerta, no lucía grave, pero con disnea en la posición de decúbito. Algunas pústulas y edema 2+/4+ en pies y piernas, así como heridas pequeñas en fase de cicatrización en los antebrazos. Exploración regional: no IY, impulso ventricular palpable en el quinto e.i.c.i./LMC, RC rítmicos, de mediana intensidad, SS: II/VI en ápex. Amplexación N; submatidez, VV y MV disminuidos en bases  de ACP. PPL y PRU superior y medio en ambos lados positivos. El resto fue irrelevante. La diuresis del primer día de hospitalización fue 500 cc.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hto: 34%, leuc: 5300/mm3, abast: 4%, linf: 16%, VSG: 13 mm/h; bioquímica: glucosa: 88 mg/dl, urea: 18 mg/dl, creatina: 0.87 mg/dl, prot.t: 4,8 gr/dl, alb: 2,9 gr/dl. Examen de orina: pH: 5, densidad: 1006, aspecto turbio, color amarillo, proteínas ++, glucosa: -, GR: +++, sedimento: GR: 40-50/c, leuc: 6-8/c, células epiteliales escasas, cilindros hialinos: 1, gérmenes no se observan.

________________________________________________________ Caso clínico 2, 1993:

ANAMNESIS: FAF. Mujer de 37 años natural de  Ancash y residente en Lima siete años cuando fue hospitalizada por una enfermedad que tenía 2 meses y que consistió en rinorrea transparente, cansancio fácil, malestar general y diaforesis profusa. Dos semanas antes se había agregado dolor en el HTD que aumentaba con la tos. Su peso había disminuido 7 kg.

Hacía 2 años que le habían ligado las trompas de Falopio y hacía 10 meses que un neurólogo le había diagnosticado migraña sin aura. Negó haber tenido TBC-P. Antecedentes obstétricos: menarquía a los 13 años, RC 3/30, FUR hacia 2 años, G: 8-P: 8008. Su madre era hipertensa.

EXAMEN FISICO: TA: 120/80 mmHg. FP: 110x’, FR 26x’. Temperatura: 38°C, Peso: 40 kg, Talla: 1,56 m. Alerta, no grave, mucosa oral húmeda, palidez, cicatriz de quemadura en el brazo izquierdo y pupilas CIRLA de 2 mm de diámetro. Exploración regional: VV disminuidas, submatidez, crepitos, soplo tubario y broncofonía aumentada en el tercio superior del HTD; roncantes difusos en el HTI. Folstein: 29 puntos. El resto fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Examen de sangre: Hto: 25%, EIA - VIH negativo. Examen de esputo: BAAR negativo. Radiografía de tórax (antero-posterior y lateral): radio-opacidad en los dos tercios superiores del HTD y en la región hiliobasal izquierda.

EVOLUCION: A los seis días del ingreso presentó cefalea  intensa, a los siete días nauseas, a los ocho días vómitos explosivos con rigidez meníngea. El estudio del LCR mostró entonces: turbidez, pandy +++, alb: 1,01 gr/dl, leuc: 50/mm3, GR: 20/c.

________________________________________________________ Caso clínico 3, 1993:

ANAMNESIS: NVT. Mujer de 26 años de edad natural y procedente de Lima (SMP), quien fue admitida en la emergencia de un hospital local por una enfermedad de 3 días que empezó con disnea a medianos esfuerzos. Dos días antes del ingreso se agregaron odinofagia que le impedía alimentarse e incluso deglutir saliva, y fiebre continua que disminuyeron luego de recibir 1 gr de amoxicilina cada ocho horas. Un día antes del ingreso se agregaron cefalea frontal pulsátil, palpitaciones y temblor de manos, por lo que tomó ergotamina por decisión propia, sin obtener respuesta.

Cuatro años antes le habían diagnosticado hipertiroidismo (T4 libre incrementado y bocio difuso hipercaptante por gammagrafía). La paciente siguió entonces tratamiento con metimazol y propranolol; pero de  forma irregular que, 45 días antes del ingreso, se reanudó por indicación médica al verificarse un incremento del T4 libre aun sin traducción clínica. La dosis de metimazol en esta ocasión fue 15 mg día. Antecedentes obstétricos: menarquía: a los 12 años, RC 3/30-60 días, FUR hacia un dia, G: 1-P: 1001.

EXAMEN FISICO: TA: 120/60 mmHg, FP: 120x’, FR: 28x’, Temperatura: 38,2°C. Alerta, no lucía grave, en regular estado de nutrición, mucosa oral húmeda, TCSC escaso, sin edema, ojos: pupilas CIRLA, no exoftalmos ni retracción palpebral; cavidad oral: queilosis bilateral, lengua depapilada con tremor y enantemas eritematosos de bordes irregulares y distribución difusa, algunas placas blanquecinas en carrillos y congestión en la oro faringe; región submaxilar: ganglios de pequeño tamaño sin dolorabilidad. Tiroides: No bocio ni soplo, consistencia algo aumentada. En el resto del examen solo se pudo evidenciar temblor de manos y puño percusión lumbar derecha positiva.

EXAMENES AUXILIARES: Exámenes de sangre: Hemograma: Hb: 10,4 g/dl, leuc (al ingreso): 2100/mm3, linf: 100%, leuc (al día siguiente): 900/mm3, segmentados: 40%; química: AGA: pCO2: 19 mmHg, HCO3: 18,2, pH: 7,52, pO2:142 mmHg. Sat. O2: 99,2%. Examen de orina: normal. Radiografía de tórax: radio-opacidad de patrón reticulonodular bibasal y de menor magnitud en el tercio medio e hilio de ACP.

________________________________________________________ Caso clínico 4, 1993:

ANAMNESIS: LCJ. Mujer de 34 años de edad natural de Ayacucho y residente en Lima, con un tiempo de enfermedad de nueve años. La enfermedad empezó con dolor opresivo en la región esternal inferior que se presentaba al ingerir alimentos que fueron sólidos al inicio y líquidos al  ingreso. En los últimos dos años había presentado a veces -mientras dormía- regurgitación de material acido y de mal olor aproximadamente dos horas después de la ingesta. La regurgitación disminuía cuando se sentaba y se acompañaba a veces de vómitos biliosos en abundancia. Un año antes del  ingreso había perdido el conocimiento durante 30’ (un médico le diagnosticó anemia), y nueve meses antes sus deposiciones se habían espaciado a una cada 15 días. Su peso había disminuido 16 kg en los últimos tres años.

A los siete años de edad había tenido sarampión, a los 9 años  tos ferina, a los 12 años luxación de columna lumbar y fractura nasal luego de que cayera de un caballo, a los 17 años otitis derecha e ¿infección renal?. A los 9 años de edad la operaron de catarata en ambos ojos. Antecedentes obstétricos: menarquía a los 13 años, RC 7/28, FUR hacia aprox. seis semanas, G: 6-P: 5015.

EXAMEN FISICO: TA: 130/70 mmHg, FP: 60x’, FR: 18x’, Temperatura:36,6°C, Peso: 39kg, Talla: 1,55m. Alerta, no lucía grave, mucosa oral seca, palidez moderada en conjuntivas palpebrales, TCSC escaso, cifoscoliosis dextro-cóncava y dolorabilidad mediana en la columna lumbar. El resto del examen fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Hto: 34%, Hb: 10 gr/dl, leuc: 5900/mm3, linf: 20%, examen de orina: normal.

______________________________________________________ Caso clínico 5, 1994:

ANAMNESIS: JPM. Varón de 17 años de edad natural de Ayacucho y residente en El Callao, con una enfermedad de 6 días al ingreso. El cuadro había empezado con pápulas pruriginosas en la región frontal izquierda que, al dia siguiente, evolucionaron a vesículas y pústulas por lo que se automedicó colirio. Tres días antes del ingreso la región indicada presentaba signos de flogosis que se extendieron al arco superciliar y parpado izquierdos cubriendo el ojo correspondiente. Ante tal cuadro fue llevado a la emergencia de un hospital local. Negó traumas y mordeduras de insectos.

EXAMEN FISICO: TA: 100/70mmHg, FP: 84x’, FR: 22x’, Temperatura: 36,8°C, Alerta, no lucía grave, en regular estado de nutrición, mucosa lingual húmeda, heridas con costras mielicericas y secreción seropurulenta en las regiones frontal, arco superciliar, parpado, malar y el pabellón auricular izquierdos, así como inyección conjuntival con secreción purulenta en el ojo izquierdo. Mucosa oro-faríngea congestiva. El resto fue irrelevante.

EXAMENES AUXILIARES: Examen de sangre: Hto: 43%, leuc: 14,600/mm3, abast: 9%; GUC: normal. Examen de orina: normal.

Revistas Extranjeras 2 (EM)

Hepatology

http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1527-3350

The premier publication in the field of liver disease, Hepatology publishes original, peer-reviewed articles concerning all aspects of liver structure, function and disease. Each month, the distinguished Editorial Board monitors and selects only the best articles on subjects such as immunology, chronic hepatitis, viral hepatitis, cirrhosis, genetic and metabolic liver diseases and their complications, liver cancer, and drug metabolism.

Epidemiologic Reviews (ER)

http://epirev.oxfordjournals.org/

ER is a leading review journal in public health. Published once a year, issues collect review articles on a particular subject. Recent issues have focused on The Obesity Epidemic, Epidemiologic Research on Health Disparities, and Epidemiologic Approaches to Global Health.

Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (eCAM)

http://www.hindawi.com/journals/ecam/

eCAM is an international, peer-reviewed journal that seeks to understand the sources and to encourage rigorous research in this new, yet ancient world of complementary and alternative medicine.

Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine was founded in 2004 by Professor Edwin L. Cooper who served as the Editor-in-Chief of the journal between 2004 and 2010.

The most recent Impact Factor for Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine is 2.064 according to 2009 Journal Citation Reports released by Thomson Reuters (ISI) in 2010.

Age and Ageing (AA)

http://ageing.oxfordjournals.org/

AA is an international journal publishing refereed original articles and commissioned reviews on geriatric medicine and gerontology. Its range includes research on ageing and clinical, epidemiological, and psychological aspects of later life.

Obstetrics & Gynecology (OG)

http://journals.lww.com/greenjournal/pages/default.aspx

OG is the official publication of the American College of Obstetricians and Gynecologists (the College). Popularly known as "The Green Journal," Obstetrics & Gynecology has been published since 1953. Then as is now, the goal of the journal is to promote excellence in the clinical practice of obstetrics and gynecology and closely related fields.

Journal of the American Society of Nefrology (JASN)

http://jasn.asnjournals.org/

Annals of the Rheumatic Diseases (ARD)

http://ard.bmj.com/

ARD is an international peer-reviewed journal committed to promoting the highest standards of scientific exchange and education. It covers all aspects of rheumatology, which includes the spectrum of musculoskeletal conditions, arthritic disease, and connective tissue disorders. ARD publishes basic, clinical, and translational scientific research. Concise scientific communication is encouraged and peer-reviewed proceedings of international meetings are featured.

The American Journal of Public Health (AJPH)

http://ajph.aphapublications.org/

AJPH is dedicated to publication of original work in research, research methods, and program evaluation in the field of public health. The Journal also regularly publishes editorials and commentaries and serves as a forum for health policy analysis. The mission of the Journal is to advance public health research, policy, practice, and education. Each month, national and international public health professionals turn to AJPH for the most current, authoritative, in-depth information in the field.

The goals of both the online and the print versions of the Journal, published monthly by the American Public Health Association, are

• To publish the best scientific research in the field of public health
• To serve as a forum for diverse viewpoints on major public health issues and policies
• To promote diverse public health practice models
• To increase public and professional understanding of public health problems and their solutions through delivery channels relevant to different audiences and their needs
• To work in concert with the 3 main priorities of the American Public Health Association, namely to develop universal coverage, eliminate health disparities, and rebuild the public health infrastructure.

AJPH, first published in 1911, is the official Journal of the American Public Health Association, 800 I St., NW, Washington, DC 20001-3710; (202) 777-APHA(2742). APHA is a professional society founded in 1872 to represent all disciplines and specialties in public health.

The Bulletin of the World Health Organization (BWHO)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/522/

BWHO is an international journal of public health with a special focus on developing countries. Since it was first published in 1948, the Bulletin has become one of the world’s leading public health journals. In keeping with its mission statement, the peer-reviewed monthly maintains an open-access policy so that the full contents of the journal and its archives are available online free of charge. As the flagship periodical of the World Health Organization (WHO), the Bulletin draws on WHO experts as editorial advisers, reviewers and authors as well as on external collaborators. Anyone can submit a paper to the Bulletin, and no author charges are levied. All peer-reviewed articles are indexed, including in ISI Web of Science and MEDLINE.

The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM)

http://ajrccm.atsjournals.org/

AJCCM focuses on human biology and disease, as well as animal studies that contribute to the understanding of pathophysiology and treatment of diseases that affect the respiratory system and critically ill patients.  Papers that are solely or predominantly based in cell and molecular biology are published in the companion journal, the American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. The Journal also seeks to publish outstanding review articles on areas of interest in several forms. The State-of-the-Art review is a treatise usually covering a broad field that brings bench research to the bedside. Shorter reviews are published as Clinical Commentaries or Pulmonary Perspectives. These are generally focused in a more limited area and advance a concerted opinion about care for a specific process. Case Reports of exceptional merit are also published in the Journal.
A recent trend and future direction of the journal has been to include debates of a topical nature on issues of importance in pulmonary and critical care medicine and to the membership of the American Thoracic Society. Other recent changes have included encompassing works from the field of critical care medicine and the extension of the editorial governing of journal policy to colleagues outside of the United States of America. The focus and direction of the Journal is to establish an international forum for state-of-the-art respiratory and critical care medicine.



Blood

http://bloodjournal.hematologylibrary.org/

Blood is a weekly medical journal published by the American Society of Hematology. It was founded by Dr. William Dameshek, the researcher credited with describing the concept of myeloproliferative diseases and participating in the first studies of nitrogen mustard in various blood malignancies, in 1946, and has since been in continuous publication.

With 1,364 articles published annually, an impact factor of 10.555, and an Immediacy Index of 2.209, Blood is the most cited peer-reviewed publication in the field. It provides an international forum for the publication of original articles describing basic laboratory, translational, and clinical investigations in hematology. The journal covers all aspects of hematology, including disorders of leukocytes, both benign and malignant, erythrocytes, platelets, hemostatic mechanisms, vascular biology, immunology, and hematologic oncology. All articles undergo a rigorous peer review and are selected on the basis of the originality of the findings, the superior quality of the work described, and the clarity of presentation. Blood is indexed and abstracted by Index Medicus, Excerpta Medica, Current Contents/Life Sciences, Current Contents/Clinical Medicine, Science Citation Index, SCISEARCH, Automatic Subject Citation Alert, ISI/BIOMED, and BIOSIS.

The American Journal of Psychiatry (AJP)

http://ajp.psychiatryonline.org/

APJ is committed to keeping the field of psychiatry vibrant and relevant by publishing the latest advances in the diagnosis and treatment of mental illness. The findings presented in this journal explore the full spectrum of issues related to mental health diagnoses and treatment. Original articles include new developments in diagnosis, treatment, neuroscience, and patient populations.

Journal of Rehabilitation Medicine (JRM)

http://www.medicaljournals.se/jrm/content/

JRM Medicine is the international peer-review journal published in English, with at least 10 issues published per year.

Original articles, reviews, case reports, short communications, special reports and letters to the editor are published, as also are editorials and book reviews. The journal strives to provide its readers with a variety of topics, including: functional assessment and intervention studies, clinical studies in various patient groups, methodology in physical and rehabilitation medicine, epidemiological studies on disabling conditions and reports on vocational and sociomedical aspects of rehabilitation.

The journal is read by a wide group of healthcare professionals including specialists in rehabilitation medicine, neurology, clinical neurophysiology, general medicine, psychologists, physiotherapists, occupational therapists and social workers.

Contributions from all parts of the world and from different professions in rehabilitation are welcome.